変形性膝関節症｜理学療法士のための診断と治療

はじめに

変形性膝関節症の典型的な特徴は、関節軟骨の質と厚さの組織学的変化である。 関節軟骨が減少すると、軟骨下骨が肥大し、関節面の端に骨棘が形成される。 もう一つの結果は、滑膜組織の慢性炎症である。 これらの変化はすべて、不規則な関節表面、骨肥大、関節包の肥厚を引き起こし、最終的には水腫となる。 その結果、関節腔の減少がX線画像で確認できるため、「X線変形性関節症」とも呼ばれる。

放射線学的変形性関節症の最も一般的な分類法は、Kellgren & Lawrenceスケールである(Kohn et al. 2016):

• グレード0：OAのX線学的特徴を認めない
• グレード1：関節腔の狭小化が疑われ、骨棘の可能性がある。
• グレード2：体重を載せたX線前後像で、明らかな骨棘と関節腔狭窄の可能性がある。
• グレード3：多発性骨棘、明らかな関節腔狭小化、硬化、骨変形の可能性
• グレード4：骨棘が大きく、関節腔が著しく狭く、硬化が高度で、骨変形が明確である。

痛みは変形性関節症における最も顕著な制限要因である。 前述したように、病態生理学は軟骨の喪失を説明しているが、侵害受容器は関節軟骨に欠損している。 関節軟骨の減少は、臨床症状のない人（放射線学的変形性関節症）にも起こることがわかっている。 侵害受容器は、関節包、靭帯、滑膜、半月板の外縁など膝関節周囲の組織に存在する。 これらの侵害受容器は、発生した炎症によって誘発される。
変形性膝関節症は、関節軟骨の質に影響を及ぼす他の炎症性疾患や加齢の過程として、外傷後に発症することがある。

疫学

変形性膝関節症（および変形性股関節症）は最も一般的な筋骨格系の病態であり、変形性膝関節症は変形性股関節症よりも有病率が高い。 2007年のオランダにおける変形性関節症の有病率は、男性で24,5/1000、女性で42,7/1000であった。 世界中での有病率は3.8％と報告されている。 (クロスら）。 2014)

2007年のオランダにおける変形性関節症の罹患率は2.8/1000であり、2000年から2020年の間に40％増加すると予想されている。 肥満の激増（BMI30以上）を考慮に入れると、この数字はさらに高くなるかもしれない。

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臨床像

変形性膝関節症の主な症状は膝の痛みである。 患者の多くは、動き始めや長時間の荷重後に痛みを感じる。 痛みは通常、1日のうちに増していく。 また、動悸を聞いたり感じたりすることもある。

患者は通常、30分以内の朝のこわばりを訴えるが、逆に、関節の不整により膝の外反/内反位置が増加するため、不安定感を感じると言うこともある。

身体検査

Kellgren&Lawrenceスケールで評価した変形性関節症のX線学的証拠がある場合もあるが、これは臨床症状とは一致しない。 例えば、フラミンガム研究によると、X線検査で変形性股関節症の所見が認められた股関節のうち、頻繁に痛みを感じるのは約21％に過ぎず、逆に頻繁に痛みを感じる股関節のうち、X線検査で変形性股関節症の所見が認められたのは約16％に過ぎなかった（Kim et al. 2015) 今日、私たちは、退化的な変化は身体のほとんどの部分で正常であることを知っている。 症状（痛みなど）が出る人と出ない人がいる理由は多面的であり、変形性関節症の診断を考える際に心理社会的、環境的要因が特に重要となるのはそのためである。

このような理由から、Décaryらは次のように述べた。 (2018)は、前述のAltmanの放射線学的OAクラスターと比較して、症候性OAの診断クラスターを導き出した：

変形性膝関節症の整形外科的検査としては、他に以下のようなものがある：

• 膝関節の受動的可動域
• 膝関節の可動域

治療

以下のビデオでは、変形性下肢関節症を管理するための推奨事項をガイドラインレビューに基づいて要約している。 ウォルシュほか (2017):

変形性関節症では人工関節を装着するのが一般的だが、これは重症の場合に限られるべきである。 運動療法は、症候性OA患者のQOLを向上させる有望な方法であり、よく研究されている。 しかし、Zouらは次のように述べている。 (2016)は、運動などの介入による治療効果全体の75％は、治療の特定の効果ではなく、文脈的効果に起因することを示した。 こう考えてみよう： OAのために身体能力が非常に制限されていた患者たちは、段階的かつ監視された方法で動きを探求し、教育を受けることができた。 おそらく、彼らも強くなったのだろうが、こうした非特異的な効果に比べれば、この効果は微々たるものだ。

膝関節OAにおける運動療法の詳細については、こちらのビデオで確認できる：

変形性関節症についてもっと知りたい？ それなら、以下のリソースをチェックしよう：

• レッグ・エクステンション-膝に危険か、リハビリに最適か？
• 変形性膝関節症の運動に関する最新情報
• ポッドキャスト第014話 アンソニー・テオリと考える変形性膝関節症

参考文献

クロス、M.、スミス、E.、ホイ、D.、ノルテ、S.、アッカーマン、I.、フランセン、M.、...&マーチ、L. (2014). 変形性股関節症および変形性膝関節症の世界的負担：2010年世界疾病負担調査からの推定値。 Annals of the rheumatic diseases,73(7), 1323-1330.

Altman, R., Asch, E., Bloch, D., Bole, G., Borenstein, D., Brandt, K., ... & Wolfe, F. (1986). 変形性膝関節症の分類と報告のための基準の開発：変形性膝関節症の分類。 関節炎とリウマチ： Official Journal of the American College of Rheumatology,29(8), 1039-1049.

クロス、M.、スミス、E.、ホイ、D.、ノルテ、S.、アッカーマン、I.、フランセン、M.、...&マーチ、L. (2014). 変形性股関節症および変形性膝関節症の世界的負担：2010年世界疾病負担調査からの推定値。 Annals of the rheumatic diseases, 73(7), 1323-1330.

Fransen、M.、McConnell、S.、Harmer、A.R.、Van der Esch、M.、Simic、M.、& Bennell、K.L. (2015). 変形性膝関節症のための運動。 コクラン系統的レビューデータベース、(1)。

Walsh, N. E., Pearson, J., & Healey, E. L. (2017). 下肢変形性関節症の理学療法管理。 British medical bulletin,122(1), 151-161.

Zou, K., Wong, J., Abdullah, N., Chen, X., Smith, T., Doherty, M., & Zhang, W. (2016). 変形性関節症における全体的な治療効果と文脈的効果に起因する割合の検討：無作為化対照試験のメタアナリシス。 Annals of the rheumatic diseases,75(11), 1964-1970.