大転子痛症候群｜診断と治療

はじめに

大殿筋腱障害または大転子痛症候群（GTPS）は、中殿筋と小殿筋の腱の炎症に起因する股関節外側の痛みを示す。 以前は、転子滑液包炎と呼ばれていたが、滑液包の炎症ではなく、腱の非炎症性変化を示すX線学的、組織学的、外科的研究による証拠が増えたため、名称が変更された（Grimaldi et al. 2016).

一般的に言って、通常の定期的な負荷を経験する腱は、ホメオスタシス（恒常性）の状態にある。通常よりわずかに大きな負荷がかかると、正味の同化的な生物学的反応が起こり、その結果、引張強度が増大し、腱の耐荷重能力が有利になる。

座りすぎの人は、腱に定期的に負荷をかけることによって、このような正味の同化反応を引き起こさないかもしれないし、太りすぎの人は、より大きな耐荷重能力を必要とするため、異化的な生物学的反応を引き起こし、腱の引張強度を低下させるかもしれない。

一方、非常に活動的な人が、十分な回復時間をとらずに腱に通常よりはるかに大きな負荷を繰り返しかけると、腱の適切な適応が妨げられ、腱症の発症につながる可能性がある（Magnusson et al. 2010).

疫学

臀部腱症は、下肢の腱症で最も一般的なものと考えられており、40歳以上の女性に最も多くみられる（Albers et al. 2014, Segal et al. 2007). 典型的な患者は、どちらかというと座りがちで太りすぎの傾向があるが、この疾患は運動人口、特にランナーにもみられることがある（Del Buono et al. 2012).

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臨床像と検査

によると グリマルディら (2015)によれば、この疾患の特徴的な症状は、大腿外側への放散の可能性を伴う大転子上の中等度から重度の疼痛と圧痛である。 患脚で寝ることは困難で、睡眠の質を損なう。 長時間の座位や、座位からの立ち上がりは痛みを伴い、特に股関節が90°以上に屈曲した低い座位は痛みを伴う。 これは、大転子周囲の腱の引張力と圧縮力が、これらの位置でより大きくなるためである。

身体検査

グリマルディら (2016)は、臀部腱症を示すMRI所見と対比したさまざまな診断テストについて、診断精度の研究を行った。

グリマルディの研究設定は、無症状の患者を見ないので、臨床状況をよりよく模倣している。彼らの所見から判断すると、検査が陽性であれば、臀部腱症が存在することを実質的に証明することができるが、検査陰性でこの疾患を除外することは不可能である。

股関節外側部への体性紹介痛の原因として、腰部やSIジョイントの可能性を排除する必要がある。
基本的に診断を下すには（Grimaldi et al. 2017):

1) 触診による痛み

触診による疼痛は、感度80％、特異度46.7％で、本研究で最も特異的な検査であった。 この検査は、本研究で最も感度の高い検査であったが、負の尤度比が4.3点であったため、臀部腱症を除外するための臨床的価値はやや弱いとした。

2) 以下の検査のうち1つ陽性（例：FADER-R、ADD-R、SLS）。

SLS

片脚立位テストは、この研究で最も特異的なテストであった。

フェイダーR

この検査を実施するために、患者は仰臥位になる。 その後、股関節を90°まで屈曲させ、股関節を内転させ、外旋を加えてレンジを終了する。 このとき、患者に抵抗に抗して等尺性内旋を行うように指示し、中殿筋と小殿筋の腱にかかる引張力と圧縮力の両方を増加させる。 検査陽性とは、大転子部位の股関節外側痛がNPRSで2/10以上再現されることである。

ADD-R

テストを実施するために、患者はベンチの上に、股関節と膝関節を80～90度に屈曲させ、障害のない側を対角線上に横臥する。

膝を伸ばした患脚を、脚が体幹と一直線になるようにニュートラルな姿勢で支える。 前上腸骨棘は治療台に対して垂直である。 骨盤を安定させながら、オーバープレッシャーで脚を股関節内転端に動かす。 その後、抵抗に抗して等尺性股関節外転を行う。 このポジションでは、中殿筋と小殿筋の腱に受動的・能動的な引張・圧縮負荷が加わる。  陽性とは、大転子部位の股関節外側痛がNPRSで2/10以上再現されることである。

3) 臨床症状や徴候と相関する画像所見

治療

グリマルディら (2015)は、質の高い研究がまだ不足しているため、提案されている病態の管理法について臨床的な解説を書いている。 これらの推奨事項は、病態生物学、腱の疼痛管理に関する一般的な情報、股関節外転筋の機能、股関節の動き、下肢のアライメントの最適化の原則と概念に基づいている。

すべての腱障害とは言わないまでも、多くの腱障害と同様、負荷の管理はリハビリの重要な原則のひとつである。 GTPSの場合、圧縮と伸張は避けたい。 避けるために考慮すべき点をいくつか挙げてみよう：

圧縮率を下げるために考慮すべき点

股関節の内転（立っているときに片方の股関節にぶら下がったり、足を組んで立ったり、膝を組んで座ったり、膝をくっつけて座ったり、横向きで寝たりすること）を避ける。 GTPSでは睡眠が妨げられることが多いため、いくつかのヒントを紹介しよう。仰向けに寝て足を少し外転させると、腱への圧迫が軽減される。 症状が両側性の場合、もう片方の股関節に卵殻マットレスでクッションを入れることができる。

引張荷重を軽減するために考慮すべき点

急激な伸張-短縮サイクル（収縮）を伴う運動は控えるべきである。 アスリートにとっては、長距離走、ハイテンポ走、坂道走、プライオメトリクスを一時的に避けるということかもしれない。 水を使った運動は、一時的な代替手段として役立つ。

アイソメトリック・エクササイズ

アイソメトリック・エクササイズは、腱症のリハビリの良い出発点であることが示されているが、臀部に対する最適な負荷量はまだ決定されていない。 GTPSにおけるアイソメトリクスの良い出発点は、側臥位で等尺性外転を行うことである。 この場合、股関節が内転しないように、両足の間に枕を入れる。

両側性の問題の場合、患者は仰臥位で臀部をわずかに外転させ、セラループで軽い抵抗をかけることができる。 立って行うことも可能だ。  患者はゆっくりと収縮を強め、痛みを最小限に抑えるよう求められる。 約45秒間収縮を維持し、それを1日に4回、数回繰り返すことができる。

低速高負荷ホームエクササイズ

次のステップとして、自宅で簡単にできる低速高負荷のエクササイズを見てみよう。 腱に過負荷をかけ、悪化させる可能性があるため、ここで絶妙なバランスを見つけなければならない。 GTPSによく見られる夜間痛の変化は、経過を評価する良い指標となる。

側臥位では、（バンドを使った）クラムシェルやアブダクションなどのエクササイズで股関節外転筋をターゲットにすることができるが、体重をかけるエクササイズは、体重をかけないエクササイズよりも臀部のリクルートメントが高い。

練習の例としては、次のようなものがある：

• バンドスライダー： 患者は椅子の後ろに立って支える。 セラループを足首にかけ、患側の股関節の足をスライディングマットまたはタオルの上に置いた状態で、患者はゆっくりと脚を外転させ、スタートポジションに戻る。
• サイドステップを踏む： 患者の状態にもよるが、股関節外転筋を働かせ始めるには、押し出す脚に重点を置いたサイドステップで十分なこともある。

このエクササイズは、最初は中程度の強度と低い反復回数で、少なくとも週に3回行う必要がある。 適切な負荷を設定するために、運動後24時間の腱の反応性を注意深く観察する。 目安はこの表を参照のこと。 また、前述したように、成功の良い指標は夜間痛の変化である。

GTPSのための運動プロトコル

最近の動きでは、メラーらがいる。 (2018) は、教育＋運動対副腎皮質ステロイド使用対待機的アプローチを比較する前向き単盲検無作為化臨床試験を実施した。 このトライアル・デザインによって、教育の上でのエクササイズが、自然なコースよりも優れているかどうかを分析することができる。

8週間後、運動群は他の2群に比べ、疼痛と全体的知覚変化において有意に良好であり、成功率は80％であった。 12ヵ月後の追跡調査でも、運動群は、様子見群や副腎皮質ステロイド注射群よりも、全体的な知覚変化の点で優れており、臀部腱症の効果的な管理方法とみなすことができる。

運動グループには、状態に関する教育、負荷管理に関するアドバイス、腱の能力を徐々に高めるための以下の運動が行われた：

エクササイズは、8週間にわたって理学療法士と14回の個別セッションを行ったほか、自宅でも毎日行った。 すべてのエクササイズで、難易度をモニターするためにボルグスケールが使われる。 ウォームアップは11～12の軽いレベル、ファンクショナル・リトレーニングは13～15のややハードからハードのレベル、ターゲット強化はボルグのスケールで14～17のハードから非常にハードのレベルに向かって行われた。 機能再トレーニング中、転子部痛に変化は認められなかった。 最大NPRS5/10は、運動後に痛みが和らぎ、夜間や翌朝の痛みが増加しない限り、許容された。

以下は、プロトコルの練習問題を文章化したものである：

ウォームアップ／低負荷活性化エクササイズ

• 仰臥位での静的外転
• 立位での静的外転

機能的再トレーニングを行う：

• ブリッジング（ダブルレッグ）
• オフセット・ブリッジング
• シングルフット・ホバー
• シングルレッグ・エクステンション
• スクワット（ダブルレッグ）

片足に重点を置いたエクササイズ

• オフセットスクワット
• シングルレッグスクワット
• ステップアップ
• スクーター（マットの上でのスライドランジ）

強化エクササイズ

• サイドステップ
• バンドサイド・スライド（出入り口用スライド）
• ミニスクワット両側外転

GTPSについてもっと知りたい？ それなら、以下のリソースをチェックしよう：

• 臀部対臀部 臀部腱症における偽運動（研究レビュー）
• 慢性腱症の治療における衝撃波の役割 - よくある質問（ブログ記事）
• ポッドキャスト第007話「グレン・ロビンスとベノイ・マテューの股関節病理学

参考文献

Albers S, Zwerver J, Van den Akker-Scheek I. 一般人口における下肢腱症の発生率と有病率。 Br J Sports Med. 2014;48

Del Buono A, Papalia R, Khanduja V, et al. 大転子痛症候群の治療：系統的レビュー。 Br Med Bull. 2012;102:115-31.

ガンダートン、シャーロット、他 「大転子痛症候群を有する閉経後女性の疼痛と機能障害を改善する臀部負荷と偽運動との比較： 無作為化比較試験"。 Journal of Women's Health誌（2018年）。

グリマルディ、アリソン、他 「臀部腱症：そのメカニズム、評価、管理に関する総説」。 スポーツ医学45.8 (2015)： 1107-1119.

グリマルディ、アリソン、他 「股関節外側部痛を呈する患者における、MRIで確認された臀部腱症を診断するための臨床検査の有用性" Br J Sports Med(2016): bjsports-2016.

Magnusson SP, Langberg H, Kjaer M. The pathogenesis of tendinopathy: Balancing response to loading. Nat Rev Rheumatol. 2010;6(5):262-8.

メラー、レベッカ、他 "大臀筋腱症によるグローバルアウトカムと疼痛に関する教育＋運動対コルチコステロイド注射使用対待機的アプローチ：前向き、単盲検、無作為化臨床試験"BMJ361 (2018): K1662.

Picavet, H. S. J., and J. S. A. G. Schouten. 「オランダにおける筋骨格系の痛み：有病率、結果、リスクグループ、DMC3研究」。 Pain102.1-2 (2003)： 167-178.

Segal NA, Felson DT, Torner JC, et al. 大転子痛症候群：疫学と関連因子。 Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(8):988-92.

Strauss EJ, Nho SJ, Kelly BT. 大転子痛症候群。 スポーツ医学関節鏡。 2010;18(2):113-9.