五十肩・癒着性肩関節炎｜診断と治療
五十肩・癒着性肩関節炎｜診断と治療
五十肩（FS）はあまり理解されていない病態であり、通常、かなりの痛み、運動制限、かなりの罹患率を伴う。 機能は時間とともに改善するが、すべての人に痛みのない完全な可動域が回復するわけではない。 五十肩は、癒着性被膜炎としても知られているが、被膜の癒着に関するエビデンスは否定されており、間違いなくこの用語は捨てられるべきである（Lewis et al. 2015).
FSは一次性発症（特発性発症）と二次性発症に分けられる。 一次性FSは原因不明であるが、二次性FSはさらに3つのグループに分けられる：
- 本態性：外傷、長期間の固定、石灰沈着性腱症、腱板炎、上腕二頭筋腱症が本態性二次性五十肩に先行し、肩関節手術により異所性本態性二次性五十肩となる。
- 外在的である： AC関節炎、上腕骨骨折、鎖骨骨折、頸部神経根症、同側の乳房手術、胸壁腫瘍CVAなど、肩から離れた場所に病変がある場合。
- 全身性二次性FS：糖尿病、甲状腺異常、心臓病、遺伝的要因（デュプイトレン病など）、パーキンソン病、てんかん。
Pietrzakら (2016)は、DMやCVDと同様に、FSで見られる炎症と被膜線維症は、メタボリックシンドロームと慢性的な低悪性度炎症によって促進され、炎症性サイトカイン産生のアップレギュレーション、自律神経バランスの交感神経優位、神経免疫の活性化につながるのではないかと仮定している。
滑膜の炎症と過形成から、慢性炎症細胞とサイトカインの浸潤を伴う被膜の線維化へと進行し、それに伴って関節容積が減少する。 同時に、被膜線維症は上腕二頭筋長頭、烏口上腕靭帯、腋窩凹部の肥厚を引き起こす。
によるMRI研究である。 リーほか (2012)は、五十肩患者では健常対照群と比較して、烏口上腕靭帯と腋窩陥凹の被膜が有意に大きいことを示し、これを確認した。
ライアンら (2016)の報告によると、血管の増加は組織学的研究で記述された共通の特徴であり、特に前上方構造ではよく見られるが、腋窩を除く下方構造では見られない。 文献では一貫して、血管新生と血管亢進は新生血管との関連から、侵害受容の潜在的な原因であると記述されているため、このことも患者の疼痛体験の説明となりうる。
疫学
一般集団における原発性FSは、生涯に2〜5.3％の患者が罹患すると報告されている。
糖尿病と甲状腺疾患を有する患者では、二次性FSの有病率が4.3％から38％に増加した（Kelley et al. 2013).
ほとんどの場合、FSは40歳から65歳の間に発症し、男性に比べて女性の有病率がやや高い（Tasto et al. 2007).
そのため日本や中国では、FSの平均発症年齢が女性で55.0±8.4歳、男性で54.7±8.7歳であることから、50歳肩と呼ばれている。
全症例の17％では、初回発症後5年以内に対側にもFSが発症し、全症例の14％では両側性にFSが発症すると報告されている。 同じ肩に再発することはまれである（Kelleyら）。 2013).
最後に、文献によると、利き手側よりも利き手でない側が影響を受けることが多いようだが、確たる証拠はない（Lewis et al. 2015).
臨床像と検査
- 肩の痛み、上腕への放散、広範囲でびまん性の特徴。
- 発症：突然または徐々に、痛みやこわばりに関して進行性の経過をとる。
- 痛みの説明：常に、激しく、容赦なく、動かしたり揺すったりすると耐え難い痛みがあり、時折「神経症状のような症状」が出る。
- よくある質問：すべて
- よく報告される緩和要因：何もない
- 病歴がある： DM、心血管疾患、喫煙、高コレステロールなどである。
- 可動域と受動域が等しく失われる
審査
Hollmannら (2015)は、FSが疑われる患者の能動的筋のガード量に関する研究を行い、すべての患者が麻酔下で受動的外転の大幅な増加を経験していることを発見した。 つまり、FSにおける可動域の低下は、真の被殻収縮だけでは説明できず、能動的な硬直や筋のガードも大きな役割を果たす可能性があるということだ。 このため、本当の五十肩と偽の五十肩を区別するために、烏口骨ペイン・テストを行うことは理にかなっている（Carbone et al. 2010)
五十肩を他の肩の病態と区別するためのもう一つの整形外科的テストは、ショルダーシュラッグサインである。
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治療
FSの理学療法的治療は、反応性の程度に応じ て行われるべきである。 オランダ肩関節ネットワークによる以下の表は、推奨される治療法を含む治療の指針を示すものである（Vermeulen et al. 2017).
コクラン・レビュー Page et al. (2014)は、五十肩の初期段階において、痛み、機能、自己申告による治療成功に対して最も効果的な治療はステロイド注射であるとしている。
副腎皮質ステロイド注射は、短期間（7週間時点）では徒手療法と運動の併用よりも優れていたが、6ヵ月後、1年後には臨床的に重要な差は見られなかった。
ステロイド注射は短期的には有効な治療法であるが、長期的には何の利益ももたらさないかもしれない（Xiao et al. 2017)
副腎皮質ステロイド注射に代わる方法として、40～50ccの大量の生理食塩水にステロイドと局所麻酔薬を加えて関節包に注入する水膨張注射がある。
癒着性関節包炎において、生理食塩水とステロイドによる関節包拡張術が、疼痛、可動域、機能において短期的な効果をもたらすという中程度のレベルのエビデンスがある。 しかし、これが代替的介入よりも優れているかどうかは不明である（Buchbinder et al. 2008).
五十肩治療の最後の選択肢は、麻酔下での手術と関節鏡視下腱膜リリースである。 残念ながら、外転、屈曲、外旋可動域の観点から、麻酔下でのマニピュレーションの代わりに、あるいはマニピュレーションに加えて、被膜リリースを行うことの有益性を示すエビデンスは低質なものしかない（Grant et al. 2013). 同時に、肩関節脱臼、腱板断裂、腕神経叢麻痺などの合併症も報告されている（Birch et al. 1991).
五十肩についてもっと知りたい？ 次に、以下の研究レビューをご覧いただきたい：
参考文献
バーチ、R.、ジェソップ、J.、スコット、G. (1991). 肩の手技後の腕神経叢麻痺。 骨・関節外科ジャーナル。 British volume,73(1), 172-172.
カルボーン、S.、グミナ、S.、ヴェストリ、A.R.、ポスタッキーニ、R. (2010). コラコイドペインテスト：肩の癒着性関節包炎の新しい臨床徴候である。 国際整形外科、 34, 385-388.
ルイス，J． (2015). 五十肩拘縮症候群-病因、診断、管理。 Manual therapy,20(1), 2-9.
ピエトルザック、M. (2016). 癒着性関節包炎：メタボリックシンドロームと慢性低悪性度炎症の加齢に伴う症状か？ 医学的仮説だ、 88, 12-17.
タスト、J. P. & イライアス、D. W. (2007). 癒着性関節包炎。 Sports medicine and arthroscopy review,15(4), 216-221.
