頚原性頭痛｜フィジオのための診断と治療
頚原性頭痛｜フィジオのための診断と治療
序論と疫学
頭痛はそれ自体で現れることもあるが、頚部痛を主訴とする患者の60％以上が頚部痛のエピソードを合併していると報告しているように、頚部痛患者では非常に一般的な症状でもある。 したがって、患者がどのような頭痛に悩まされているのかを知ることが不可欠である。
まず始めに、一次性頭痛と二次性頭痛を区別しよう。 しかし、これは何を意味するのだろうか？ 簡単に言えば、一次性頭痛は "病気そのもの "であるのに対し、二次性頭痛では頭痛は他の疾患の症状である。 つまり、一次性頭痛は片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛ということになる。 二次性頭痛とは、腫瘍、出血、その他の外傷、顎関節機能障害、物質の過剰摂取、別名首の痛みなどが原因で起こる頭痛のことである。 頚原性頭痛である。
では、二次性頭痛である頸原性頭痛について詳しく見てみよう。
疫学
下図は、世界各大陸における頭痛の有病率を示している：
CGHの有病率に関する他の研究では、0.17～4.1％の有病率が報告されている（Knackstedt et al. 2010;Antonaci et al. 2011;Sjaastad et al. 2008).
しかし、どうして首が頭部に痛みを伝えるのだろうか？
関連痛の場合、痛覚刺激部位以外の部位で痛みを感じる。 したがって、痛みを感じる場所を圧迫したり負荷をかけたりしても、通常、痛みの強さが増すことはない。 しかし、感作された侵害受容器の場所に圧力や負荷がかかると、紹介された部位の痛みの強さが増す。 頚椎症性頭痛の場合、頚部の構造における侵害受容が頭部の関連痛を引き起こす。
別のビデオで紹介した収束-投射理論に従えば、まず、侵害受容性求心性神経の密度が低い高頸部に、侵害受容を担う構造が必要になる。 例えば、C2/C3にある関節包を含むファセット関節や、C2靭帯から後頭部まで伸びるアラー靭帯などである。 これらの構造の求心性神経支配は、C1/C2の高さにある後角の2次ニューロンに収束する。
同時に、顔面には求心性の侵害受容神経が非常に高密度で存在し、脳神経5番の三叉神経から感覚神経を支配している。 三叉神経は次に、最大の脳神経核である三叉神経核の2次ニューロンに収束する。 中脳から大脳皮質、髄質、脊髄へとC1/C2まで伸びている。 つまり、三叉神経の神経支配と上部頸椎の深部構造の神経支配は、同じ脊髄分節に収束しているのだ。
そのため、頸部からの求心性侵害刺激が、C1/C2分節の後角の2次ニューロンに伝わり、最終的に体性感覚皮質に到達すると、脳のこの部分は刺激の起源を突き止めなければならない。 この場合、脳は投影エラーを起こし、侵害受容刺激は神経支配の弱い上部頸部ではなく、侵害受容求心性神経支配の強い顔面から来るに違いないと判断する。 つまり、脳は前頭部から眼窩にかけて痛みを投影しているのだ。
顔全体が三叉神経に支配されているのなら、なぜ前頭部から眼窩にかけてだけ頭痛を感じ、頬や顎は感じないのだろうか？ 三叉神経は3つの枝に分かれている：
- 眼神経は頭皮、額、眼窩などを支配している。
- 上顎神経は頬、上唇、上の歯などを支配している。
- 下唇、顎、顎から側頭部までを支配する下顎神経。
これら3つの神経枝が三叉神経核に到達すると、それらは反転する。 三叉神経核は大きく、3つの異なる部分から構成されていることを覚えておいてほしい。 下顎神経と上顎神経は、それぞれ三叉神経核の口蓋側部分と極間側部分に収束するが、どちらも脊髄ほど尾側には達しない。 眼神経だけが、脊髄のC1/C2の高さにある三叉神経核の尾状部に収束している。この三叉神経核は、まさに上部頸椎の構造からの求心性神経が収束する場所に位置している。
ここで重要なのは、頸部と顔面の片側性神経支配構造について述べていることである。 そのため、例えば右側の首の構造からの関連痛は常に右側の頭痛につながり、左側は左側の頭痛につながる。
臨床像と検査
頭痛が頚原性頭痛として認められるためには、一定の基準を満たす必要がある（ICHD-III）：
まず第一に、臨床的、検査的、画像的に、例えばファセット関節や特定の筋肉など、頭痛の原因となることが知られている頸部の障害や病変が証明されなければならない。
さらに、以下の基準のうち少なくとも2つに該当しなければならない：
- 頭痛は、頚椎の障害や病変の発症後に発症した。 そのため、患者はおそらく病歴の中で外傷について説明するだろう。
- 頭痛は、頸部障害または病変の改善および/または消失と並行して改善または消失する。
- 頚椎の可動域が減少し、痛みは運動/姿勢に依存し、頭痛は誘発テストによって著しく悪化する。 例えば、屈曲回旋テストによって評価される上部頸椎の回旋低下は、頸椎症性頭痛と関連している可能性がある。
- 頸部構造またはその神経供給の診断的遮断後、頭痛が消失する。
次にICDH-IIIの基準である、 Sjaastad et al. (2008)は、頸原性頭痛を分類する基準として以下のものを提唱している：
- 誘発：非生理的な頸部の位置
- 外部からの刺激、頚部
- 頸部の可動域が減少している（10度以上の欠損）。
- 同側の肩の痛み
- 同側の腕の痛み
- 片側性頭痛（側方移動を伴わない）
- 頸部/後頭部に発症する。
審査
健康な対照群と比較すると、頚椎症性頭痛の平均的な患者は、誘発、頚椎可動域（屈曲-回旋テストを含む）、頚部筋持久力において差がある。
誘発テストの目的は、患者の慣れ親しんだ痛みを再現することである。 こうすることで、頸部構造における侵害受容の位置を確認することができ、頭部への関連痛につながる可能性がある。 頸部原性頭痛は次のような方法で誘発することができる：
分節椎間運動の量と質の受動的評価（モーション・パルペーショ ンとも呼ばれる）は、脊椎痛患者の治療戦略を決定するため の徒手専門家の診断臨床の専門知識の一部である。
低可動性は可動性への介入を、高可動性は安定性へのアプローチを必要とする。 van Trijffelらによるシステマティックレビューである。 (2005)は、頸椎の受動的分節評価の信頼性を評価し、全体的な信頼性は低いか、まあまあであるとした。 しかし、セグメントC1/C2およびC2/C3については、一貫して少なくともまずまずの信頼性が得られている。 そのため、この検査の臨床的価値は中程度とした。
上部頸椎C0～C3の屈曲の可動域評価を行うには、患者をベンチの端に正座させるか、スツールに座らせ、ベンチの高さは患者の頭が自分の腹と同じ高さになるように調節する。
まず、C3の棘突起をキーグリップで腹側方向に固定する。 これは上部頸椎の靭帯のつながりのため、他の脊椎の部分とは逆になっていることに注意しよう。
次に、患者の後頭部の低い位置に手を置き、患者の頭を手と胸の間に固定する。 次に、屈曲、対側側屈、同側回旋の各成分が等しい最大異名3D運動を行う。
上部頸椎の伸展を局所的に評価する場合は、C3の固定を腹尾方向に変え、作業手を患者の後頭部の高い位置に置く。 次に、伸展、対側側屈、同側回旋を等しく含む最大異名3D運動を行う。
両者の動作は、動作中および終了域での抵抗、可動域、さらに痛みの誘発の可能性について、反対側と比較して判定される。
上部頸椎の評価では、C2/C3での制限が上位セグメントの動きに影響を及ぼす可能性があるため、C2/C3を最初に評価する必要がある。 C0/C1の制限は、C1/C2の動きを制限することができる。 このため、まずC0/C1のセグメント評価から始めることにする。
まず、患者の棘突起C2をキーグリップで固定する。 次に、下腿隆起を対側の患者の乳様突起に当て、患者の頭を胸で固定する。 その後、抵抗を感じるまで患者の頭を回転させる。
C0/C1での動きを評価するため、作業手と胸部を連動させ、対側への側屈動作を行う。 その動きは、患者の鼻を通る矢状軸を中心に行われなければならない。 さらに、後頭部の対側顆と同側顆のどちらに制限があるかを指定することで、C0の対側顆（利き手側の顆）のダウンスリップ動作を発音し、C0/C1を伸展させた状態で同じ側屈動作を行うことができる。
C0（胸の横）の同側の顆のアップスリップ運動を発音するために、C0/C1を屈曲させた状態で同じ横方向の運動を行う。
C1/C2の評価では、固定を維持したまま、作業手の膝窩下隆起を対側のC1弓に下ろす。 患者の頭部はニュートラルな位置にあり、側屈は見られない。 その後、最大に回転させ、エンドフィールを評価する。 両者の動作は、動作中の抵抗、エンドフィール、痛みの誘発の可能性などについて、反対側と比較して判定される。
上部頸椎の回旋方向の可動域は、屈曲-回旋テスト（Hall et al. 2010a,Ogince et al. 2007,Hall et al 2010b）。 このテストが陽性であれば、セグメントC1/C2の回転が制限されていることを示すことができる。 従って、検査が陽性であった場合でも、機能障害を起こしている部位を見つけるためには、上部頚椎のすべての部位の椎間運動を評価する必要がある。
明確なカットオフ値は示されていないが、パフォーマンス時間は頚部屈筋の持久力の指標となる：
100％無料の頭痛ホーム・エクササイズ・プログラム
