頚椎症性脊髄症（CMS）｜診断と治療
頚椎症性脊髄症（CMS）｜診断と治療
序論と疫学
頚椎症性脊髄症（CSM）は、成人の脊髄損傷の主な原因である神経疾患である。 簡単に言えば、首の脊髄が圧迫されたり損傷したりすることで、主に自然な老化現象が頸椎に影響する。 脊髄症」という言葉は、「脊髄」を意味するギリシャ語の「myelon」と「病気」を意味する「pathos」に由来する。
疫学研究はCSMについて貴重な洞察を与えてきた。 ノースオーバーら (2012)は41人の患者を対象とした観察研究を行い、その結果、男女比は2.7:1で、診断時の平均年齢は63.8歳であった。 CSMは通常、頚椎の複数の分節に影響を及ぼし、C5/C6レベルが最もよく影響を受けることが観察された。
加えて、こうも言う、 相澤ほか (2016)は、1998年から2012年の間に行われた脊椎手術に関する研究を行った。 彼らは、これらの手術の19.8％が頚椎症性脊髄症に関連していることを発見し、脊椎の健康という広い意味でのこの疾患の有病率を浮き彫りにした。 腰部脊柱管狭窄症（35.9％）、腰椎椎間板ヘルニア（27.7％）など、その他の脊椎の問題も、彼らの調査では大きく取り上げられている。
CSMは、頸椎の構造的変化を含む多因子性の病態生理を有する複雑な病態である。 発症と進行にはいくつかの重要な要因がある：
危険因子だ：
- トラウマだ： 事故や怪我などの外傷的な出来事は、頸椎椎間板の変性を早め、CSMのリスクを高める。
- 頸部/頭部に軸重がかかる： 頸部や頭部に過度の軸荷重をかけるような動作は、頸椎への力学的ストレスを増大させ、椎間板変性やその他の構造的変化を悪化させる可能性がある。
- 脊椎骨の遺伝的素因： 遺伝的体質により頚椎が変性しやすく、それがCSMの一因となる人もいる。
- 喫煙者だ： 喫煙は血管の健康と組織の酸素化に有害な影響を及ぼすことが知られており、CSMの進行とそれに伴う症状を悪化させる可能性がある。
病態生理学
- 椎間板変性（椎間板の膨張）： CSMは多くの場合、頚椎の椎間板の変性から始まり、椎間板が脊柱管内に膨らんだり突出したりする。
- 骨膜下骨形成（脊柱管の腹側）： 機械的ストレスの増大に反応して、身体は脊柱管の前側（腹側）に新しい骨組織を形成し、脊髄のスペースを狭める可能性がある。
- 後縦靭帯の骨化： 後縦靭帯は骨化、硬化、石灰化を起こし、脊柱管狭窄の一因となる。
- 大腿靭帯肥大症： フラバン靭帯の肥大は、靭帯の肥厚と柔軟性の低下を引き起こし、脊柱管内の空間をさらに侵し、脊髄を圧迫する。
このような構造的変化が脊柱管の圧迫と狭窄を引き起こし、CSMに伴う特徴的な症状や合併症を引き起こす。 これらの危険因子を認識し、その病態生理学的メカニズムを理解することは、予防と管理の両面で不可欠である。 このような構造的変化が脊髄に及ぼす影響を軽減するためには、早期診断と適切な介入が極めて重要である。
臨床症状と検査
頚椎症性脊髄症（CSM）は、さまざまな臨床症状や徴候によって特徴づけられるが、この病態を専ら規定する特異的な特徴はない。 CSM患者は以下のような経験をすることがある：
1. 歩行の異常： 患者は歩行パターンに変化を示すことが多く、歩行が不安定になったり、つまずいたり、バランスを保つのが難しくなったりする。
2. 頚椎のこわばり： CSMは首の硬直と可動域の減少を引き起こし、頭を快適に動かすことを困難にする。
3. 腕に鋭い痛みがある： 患者は、腕に鋭く突き刺すような痛みや不快感を訴えることがある。 これらの症状は、しばしば頸椎の神経圧迫と関連している。
4. 運動機能障害である： 運動障害は一般的で、筋力低下、協調運動障害、物を操作するなどの細かい運動能力の低下として現れる。
5. 感覚の変化： 感覚の変化は一般的で、腕や手のしびれ、しびれ、"ピンと針 "のような感覚を伴うことがある。
6. 力を失う： 患者は上肢の筋力低下を経験し、日常的な作業や活動が困難になることがある。
7. プロプリオセプションの低下： 体の位置や動きに関する感覚である固有感覚（Proprioception）が損なわれている可能性がある。
8. トイレの問題： 脊髄が侵されるため、膀胱や腸のコントロールが困難になる患者もいる。
9. レルミットのサイン これは、首を曲げたときに背骨から手足に放射される電気ショックのような感覚が特徴的な症状である。 CSMにおける頸髄病変の典型的な指標である。
これらの多様な徴候や症状は、人によって重症度が異なるため、CSMの臨床症状は患者ごとに異なる。 これらの症状を認識することは、診断と早期介入を行い、脊髄のさらなる損傷を防ぎ、患者の生活の質を向上させるために極めて重要である。
審査
CSMが疑われる場合、セラピストは以下のテストクラスターを使用することができる（Cook et al. 2010年）は、彼の意思決定を助けるためである：
クックほか (2010)は、臨床診断を病態の参照基準として、患者のサンプルについて予測可能な臨床検査所見のクラスターを作成した。 このクラスターの目的は、検診で病気を除外するために、早期段階で病気を発見することである。
ルールに含まれる5つの検査または患者の特徴は以下の通りである：
- ゲート逸脱は、異常に幅の広い歩行、運動失調、痙性ゲートとして現れる。
- ホフマンテスト陽性またはホフマン徴候は、中指の遠位部を反転させたときの親指と人差し指の反射収縮を特徴とする。
- 上腕二頭筋腱の付着部である橈骨舌骨突起付近を素早く叩くと誘発される逆棘徴候で、指の屈曲や肘のわずかな伸展で認められる。
- バビンスキー徴候陽性：足底の外側を踵から母趾に向かって撫でると、母趾が伸展し、他の4趾が扇状に広がる。
- 年齢が45歳を超える。
つまり、前述の5つの特徴のうち3+5が陽性であれば、頚椎症性脊髄症の陽性尤度比は30.9となる。 マイナスの可能性が高い比率は0.18であるが、1つだけがプラスである場合
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治療
頚椎症性脊髄症（CSM）の診断が確定したら、手術療法を行うか、非手術療法を行うかを決定する。 CSMは一般的に外科的疾患と見なされている。なぜなら、非手術的治療では、時間の経過とともに日常生活動作に重大な障害が生じることが研究で示されているからである。 具体的には、1年後の時点では、手術以外の治療による障害発生率は6％であったが、2年後には21％、3年後には28％、そして10年後には56％にまで上昇する。 (Fehlingsら）。 2017)
現在までのところ、頚椎症性脊髄症（CSM）の症例において、手術と非手術の治療成績を直接比較した高水準の研究はない。 それにもかかわらず、さまざまな研究努力から重要な洞察が得られている。 Sampathら (2000)は、CSMに対する外科的治療と非手術的治療を比較することを目的とした、前向き、多施設、非ランダム化試験を行った。 その結果、手術前の疾患負荷が高いにもかかわらず、手術患者は機能的状態、全身の痛み、神経症状の緩和を含む転帰が良好になる傾向があることが示された。
2013年、RheeらはCSM管理に関するシステマティックレビューを発表し、中等度から重度の脊髄症患者に対する主要なアプローチとして、非手術的治療を推奨しなかった。 軽度の脊髄症であれば、当初は非手術療法を選択してもよいが、悪化の徴候がないか注意深く観察する必要があることが示唆された。
2017年、AOSpine North AmericaとCervical Spine Research Society（CSRS）は共同で、重症度に応じたCSM管理のガイドラインを発表した。 軽症のCSM患者に対しては、外科的介入または計画的リハビリの監視下試験という選択肢を提示すべきである。 非手術的治療で改善がみられないか、患者の状態が悪化した場合は、外科的治療が勧められる。 中等度から重度のCSMの場合、ガイドラインは外科的介入を強く推奨している。 頸髄圧迫があるが、脊髄症や歯根部圧迫の明瞭な徴候がない患者は、疾患進行のリスクに関するカウンセリングを受け、注意すべき症状に関する教育を受け、定期的な臨床経過観察を受けるべきである。
最後に、著者は、頚髄圧迫と神経根症が認められる患者に対しては、外科的治療か、綿密な経過観察を行いながら計画的にリハビリテーションを行うことを提案している。 CSM管理に関する2017年の診療ガイドラインを重症度別に以下の表にまとめた：
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参考文献
