距骨関節の周囲。

患者プロフィール

• 足首の歪みの既往（反転外傷85）
• アスリート
• 急性変形後の有病率は20～40％である。
• 女性 > 男性
• ヤング > アダルト

病態生理学

トリガー

• 足首の歪みが再発する
• 管理不十分な足関節内転外傷

原因

• 機械的に不安定である： 靭帯弛緩、脛骨足底複合体の骨異常、背屈ROM制限
• 機能的不安定性
  • 筋肉に障害がある： ゴルジ体、腱膜、筋紡錘；
  • 関節障害：神経筋紡錘、ルフィニ受容体、パシーニ小体、慢性滑膜炎
• 歪みが再発する： 機械的および/または機能的不安定性により発症する

痛みのメカニズム

• 末梢性機械的侵害受容性：限局性疼痛、負荷依存性、オン／オフ動作、一方向のROM制限
• 末梢神経原性である： 体力と機能の低下、不安定感
• アウトプットだ： バランス障害、「ギブアップ」、ROM制限、むくみ

組織のメカニズム

組織治癒のメカニズムは、組織治癒の段階を凌駕する。 機械的または機能的な原因による不安定性。 歪みによる外傷が再発すると、組織の治癒メカニズムが何度も起動し、不安定になり、痛みが増す。

コース

機能的不安定性では6週間の保存的管理で予後は良好、機械的不安定性、m.腓骨筋の筋力低下や固有感覚障害では予後はますます悪くなる。

歴史

複数の足首のゆがみの既往歴：多くの場合、倒立外傷である。 長い歴史がある（数ヶ月～1年）。 理学療法を含む治療を受けたことがある。

• 局所的な痛み
• 鈍痛から刺痛まで
• 深い
• 硬い
• むくみ
• 不安定
• 「道を譲る
• 体力／機能の低下
• 固有感覚障害

身体検査

検査と触診
歩行の変化、体重移動、体重負荷時のアライメント異常、内側または外側の損傷による外反・内反変形、腫脹の可能性

アクティブ検査
筋力：長腓骨筋／大腿筋膜張筋、中殿筋、背屈制限AROM

機能評価
シングルレッグスタンス、ジャンプ、スキップ、スポーツ特有の動き、ステップアップ/ダウン、ミニスクワット

特別テスト

神経学的
感覚障害および運動障害の可能性

受動的検査
背屈制限PROM、距骨下/距骨/脛骨の過可動性

さらなる検査
腓骨筋/脛骨筋の鑑別が可能なSLRは陽性となる。 足首の歪みを常に評価する

鑑別診断

• 一般
  1. 骨折：距骨、腓骨、脛骨、足根骨
  2. 靭帯断裂
  3. 足根骨脱臼
  4. 骨膜破裂
  5. 骨軟骨病変
  6. 軟骨下損傷
  7. 深部静脈血栓症
• 機能的不安定性
  1. CRPS
  2. 腱損傷
  3. 関節炎
  4. 骨棘、軟骨損傷
  5. 足根洞症候群
  6. 軟部組織のインピンジメント

戦略

外科手術よりも保守的だ。 患者教育である。 徒手療法である。 テーピングだ。 バランスとアラインメントを取り戻す。 ファンクショナルトレーニング。 スポーツに特化したエクササイズ。

介入

患者教育である： 予後、原因、問題の原因

手技療法だ： 背屈の受動的モビライゼーションでグレードIII、腓骨の可動域／手技

テープ／ブレスレット アーチを安定させる。

アライメントだ： プロプリオセプションを鍛え、足の内在筋を鍛える

バランスだ： 姿勢制御；支持面を変える、視覚制御

機能的／スポーツ特異的トレーニング

1. Bonnel, F., Toullec, E., Mabit, C., Tourné, Y., Sofcot. (2010). 慢性足関節不安定症：靭帯損傷と関連病変のバイオメカニクスとパスメカニクス。 Orthop Traumatol Surg Res, 96(4), 424-432.
2. チャン、K.W.、ディン、B.C.、ムロゼック、K.J. (2011). アスリートにおける急性および慢性の足関節外側不安定性。 Bull NYU Hosp Jt Dis, 69(1), 17-26.
3. Cruz-Díaz、D.、Lomas Vega、R.、Osuna-Pérez、M. C.、Hita-Contreras、F.、Martínez-Amat、A. (2014). 慢性足関節不安定症に対する関節モビライゼーションの効果：無作為化比較試験。 Disabil Rehabil, 1-10.
4. ハラシ、T.、キンズブルグ、A.、タライ、A.、ベルケス、I. (2004). 足関節不安定性評価のための新しいアクティビティスコアの開発。 Am J Sports Med, 32(4), 899-908.
5. ヘルテル、J. (2002). 足関節外側不安定症の機能解剖学、病態力学、病態生理学。 J Athl Train, 37(4), 364-375.
6. ヒラー、C.E.、キルブレス、S.L.、レフシャウゲ、K.M. (2011). 慢性足関節不安定症：モデルの進化。 J Athl Train, 46(2), 133-141.
7. Hintermann, B., Valderrabano, V., Boss, A., Trouillier, H. H., Dick, W. (2004). 足関節内側の不安定性：52例の探索的前向き研究。 Am J Sport Med, 32(1), 183-190.
8. Hoch, M. C., McKeon, P. O. (2011). 関節モビライゼーションは、慢性足関節不安定症患者の時空間的姿勢制御と可動域を改善する。 J Orthop Res, 29(3), 326-332.
9. バルデラバーノ、V.、ロイマン、A.、パゲンシュテルト、G.、フリッグ、A.、エブネター、L.、ヒンターマン、B. (2006). スポーツにおける慢性的な足関節の不安定性-スポーツ医のためのレビュー。 Sportverletz Sportschaden, 20(4), 177-183.
10. フェルハーゲン、E.、ファン・デル・ビーク、A.、トウィスク、J.、ブーテル、L.、バール、R.、ファン・メヘレン、W. (2004). 足関節捻挫予防のためのプロプリオセプティブ・バランスボード・トレーニング・プログラムの効果：前向き比較試験。 Am J Sports Med, 32(6),1385-1393.