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2020年4月26日 | 19 min read

手根管症候群

これは、シアン・スメールとアリシア・レイナーのブログからのリブログである：レイナー＆スメール - フィジオセラピーのブログ。知識を共有し、成長を促す。

インターン時代、私はいつも手根管症候群と胸郭出口症候群やその他の末梢神経の巻き込みとの鑑別に苦労した。
このブログでは、CTSを解剖し、解剖学的特徴から臨床的特徴、鑑別診断、治療法に至るまで、知っておくべきことをすべてお伝えする！

手根管症候群

頚椎症性神経根症や胸郭出口症候群などの神経損傷について、また以前アリシアは尺骨末梢神経と橈骨末梢神経について書いた。正中神経の巻き込みと、その中でも最も一般的な巻き込み性神経障害である手根管症候群（CTS）について論じることは、完成を目指す上でふさわしいと思われる。

特に、頸部神経根症と胸郭出口症候群の両方が、手指にまで達する痛みの再発パターンを持つため、それぞれの疾患の鑑別的特徴を知ることは、評価を成功させるために最も重要である。したがって、このブログの目的は、頚椎症性神経根症と胸郭出口症候群に関する以前のブログを補完する目的で、臨床像に焦点を当てたCTSの概要を提供することである。

神経損傷と正常な動き

陥入性ニューロパチーは、文献を通じて「神経が線維性または線維性骨性トンネルの中で機械的に収縮したり、線維性バンドによって変形したりする特定の場所で起こる孤立性末梢神経損傷」と定義されている（England, 1999）。陥入性神経障害は、「解剖学的構造または病理学的過程によって引き起こされる圧迫による損傷」である（Toussaint, Perry, Pisansky, & Anderson, 2010）。末梢神経が圧迫、緊張・伸張、摩擦、またはそれらの組み合わせにさらされる可能性がある場所である(Pratt., 2005)。

神経系が正常に機能するためには、緊張に耐える、容器の中で滑る、圧縮できる、という3つの主要な機能を実行できなければならない。神経は単純に伸びるわけではない。その動きは、滑走、圧縮、伸長、収束、屈曲の組み合わせである......。神経の各層は、それぞれの機能において別々の役割を担っている。

神経の周囲に緊張が生じる。静脈血流は8％で制限され、15％で閉塞する。だから、神経を伸ばすのはいい考えではない。
スライディングは中殿筋で起こるもうひとつの動きで、緊張の発散を可能にする。
圧迫は上尿膜で起こり、組織が破綻するまでに30～50mmhgを維持することができる（Shacklock, 2005）。

神経は特に虚血に敏感である。急性圧迫による虚血性変化の場合、症状は可逆的である。しかし、慢性的な浮腫が生じると、瘢痕が形成され、神経に不可逆的な変化が生じる可能性がある。

手根管症候群

手根管症候群は、その名が示すように、手根管内の病理に関連した症候群または症状群である。 CTSの主な徴候は、正中神経の分布における疼痛、知覚麻痺、運動制御の喪失である。これには、痛み、しびれ、手のひらを除いた最初の3本の指のしびれ、親指の脱力、握力の低下、さまざまな程度の機能低下が含まれる。手首より上、または手全体を巻き込む症状はまれであり、手根管近位の神経病変を示唆している（Toussaint, Perry, Pisansky, & Anderson., 2010）。手根管症候群（CTS）または手首の正中神経は、上肢の最も一般的な神経障害であり、全神経障害の90％を占める（Arle., 2000; Bayramoglu., 2004; Bordalo, Rodrigues & Rosenberg., 2004; Corwin., 2006）。

手根管症候群（CTS）の有病率は、一般集団で3％、反復的で力のかかる手指の作業を伴う職業で5～15％であると、文献を通じて報告されている（Coppieters & Butler.）

CTSが認知されたのは1941年のことであり（Arle, 2000）、その後1959年ごろ、ファーレンがこの問題の外科的治療を推進した。それ以来、特にその有病率とそれに伴う医療費の問題から、この疾患に関する広範な研究が行われてきたが、診断のための明確な基準はまだない。

臨床解剖学

CTSは私が修士課程で最初に研究した疾患であり、巻き込み神経障害についてさらに学んだ後、神経原性疼痛、神経障害、神経力学的治療への好奇心が高まった。私が理解したのは、このような症状では、解剖学的な知識と巻き込まれのポイントを正しく理解することが、臨床診断に大いに役立つということだ。

正中神経は腕神経叢（C6-T1）の内側索と外側索から発生する。
前腕に達するまで、運動枝は出ない。
前腕には正中神経が通っている：
- 屈筋・前屈筋群とは、前腕屈筋、橈骨屈筋、長掌筋、浅指屈筋であり、尺側屈筋ではない。
- 肘と 近位橈尺関節に 関節枝を出し、前腕には知覚分布はない。
肘の内側上顆の下約2～5cmのところで、正中神経は前骨間神経と呼ばれる運動枝を出し、深指屈筋、長指屈筋、四頭筋の橈側半分を支配している。
正中神経は前腕を通り、手根管を通過する前に、 手のひらの中央部を支配する感覚性手掌枝を出す。
正中神経はその後、手根管を通って屈筋支帯の下を通り、運動枝と感覚枝から構成され、母指外転筋、母指対立筋、母指屈筋表層部、第一・第二指掌を支配し、感覚枝からは外側3.5指の手掌面を支配する(Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al、2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005）。

https://derangedphysiology.com/php/CICM/Required-Reading/Revision-Notes-for-Neurology-and-Neurosurgery/images/course%20of%20the%20median%20nerve.JPG — 正中神経のコース（提供：Google Images

特に正中神経については、このリストが、巻き込みが起こりうるポイントを概説している：

上腕二頭筋、
ストラット靭帯、
上腕二頭筋、
前胸頭の間、
浅指屈筋、および
人によっては、長趾屈筋副頭の間にある。

したがって、 手首のことだけでなく、 もっと多くのことを考慮することが重要である。 CTSの原因には、巻き込みによるものではなく、医学的状態による圧迫によるものもある (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al, 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005)。

CTSの原因

CTSの患者層はさまざまである。考えられる病因としては、手や手首を使う反復作業、加齢、肥満、妊娠、糖尿病、腎臓病、甲状腺疾患、先端巨大症、外傷、関節リウマチ、変形性関節症などがある（Oktayoglu, et al, 2015）。正中神経麻痺の原因は以下のように分類される。 8つの主要カテゴリー Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004, p. 270）：

神経障害性疾患
炎症性疾患
代謝状態
外傷後遺症
体液バランスの変化
解剖学的変化
管腔内の内容物の増加
反復的な手作業
外圧

手根管症候群（CTS）と糖尿病の間には強い相関関係があることは、以前に報告されている（Tekin, et al. 糖尿病患者では、滑膜浮腫、血管増殖、血管壁の肥厚の有病率が高かった。しかし、糖尿病は、CTSの有病率を高める唯一の内分泌・代謝疾患ではないかもしれない。

甲状腺機能低下症は、甲状腺から十分な甲状腺ホルモンが分泌されない場合に起こる代謝疾患である。「甲状腺が産生する主なホルモンは、サイロキシン、トリオドチロン、カルシトニンである。(Goodman, 2009, p.465）。甲状腺機能低下症の主な症状のひとつは、組織内にムコ多糖類やタンパク質が蓄積し、浮腫を引き起こすことである。この浮腫が、手根管内で正中神経を圧迫し、甲状腺機能低下症患者にCTSを発症させる原因となっている。

末端肥大症は 、下垂体からの成長ホルモンの過剰分泌によって引き起こされる病態であり、骨の肥厚と軟部組織の肥大によって手足の肥大をもたらす（Goodman, 2009; Kumar, Abbas, Fausto, & Mitchell, 2007）。

これらは、CTSを引き起こす3つの可能性のある状態に過ぎず、理学療法士として、反復的な活動、外部からの圧力、または外傷後の状態から生じる神経損傷に対処することが最も効果的である。甲状腺疾患、成長ホルモン、糖尿病などが原因でCTSが引き起こされている場合、他の疾患をしっかりと医学的に管理することが非常に重要である。これらの状態はすべて、体液バランスの変化、管自体の構造の変化、さまざまな程度の炎症を引き起こす。主観的評価では、病状を必ず質問し、それらの病状が適切に管理されているかどうかを確認する。そうでなければ、理学療法の治療でこれらの要因を変えることはできないからだ。

CTSの臨床的特徴

主観的評価では、以下の特徴を聞き取ることが重要である（Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al, 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009; Toussaint, et al, 2010）：

http://www.mycarpaltunnel.com/wp-content/uploads/2014/10/Carpal-Tunnel-Syndrome-Right-Hand.jpeg — 画像提供：Google Images

主訴は手の麻痺またはしびれで、第1指から第3指半、爪床、指背遠位までを含む。
患者は夜間に症状が悪化することを報告する。
また、手を激しく振ると症状が和らぐと言われることもある。
物をつかんだり、ボタンを押したりする手先が器用でなくなることもある。

以下の特徴は、 手根管症候群の一般的な症状ではないことを知っておくことが重要である（Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al, 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009）：

手首近位部の痛み（起こる可能性はあるが、まれである）
手全体がしびれる。
最初の3本半の指を伴わない痛み。
手のひら全体の感覚を失う。

鑑別診断

痛みの分布：
前述したように、CTSは3.5指の疼痛とP&Nを呈し、C6/7radiculopathyは肩甲骨の内側境界を通る疼痛と神経の分布に沿った放散痛を呈し、胸郭出口症候群は前腕尺側の軽度または疼痛を呈しやすい。

P&NとNはCTSの痛みと同じ分布にあり、CRではC6/7の皮膚分節に沿う可能性が高い。

弱い：

頚椎症性神経根症では、筋力低下がみられる。
CTSでは、母指-母指外転筋、母指反張筋、母指屈筋の表層部、第1および第2関節唇の筋力低下がみられる。
TOSでは、手の脱力としまりのなさだけでなく、短掌筋内転筋のある中足関節乳頭の萎縮や溝が見られる。

悪化要因と緩和要因は区別しやすい。

CTSは以前、夜間症状と手首の持続的屈曲位で言及されていた。
CRは首の動きと圧迫を加えることで悪化する。
TOSでは、頚部の動きや圧迫による症状の変化はほとんどなく、代わりに鎖骨上の頚部前面を触診することで症状が認められる。

触診は もうひとつの有用な検査手段であり、頸椎と、腕全体から手にかけての正中神経の走行に沿って触診し、特に上記のような巻き込まれの可能性がある箇所を調べる必要がある。

しかし、AROMやPROMテスト、神経学的検査、神経力学的検査、頸部神経根症（スパーリングテスト、ディストラクションテスト）、TOS（ライトテスト、アドソンテスト、肋鎖関節テスト、ルーステスト）、CTS（ティネル徴候、ファレンテスト）の特別な検査の有用性を忘れてはならない。

評価に関するもう一つの考慮点は、握力、挟持筋力、および障害のレベルやADLの機能に関する自己申告によるアウトカム指標を含めることである。これらはすべて、痛みや知覚麻痺といった症状だけでなく、CTSの影響に注目した素晴らしいアウトカム指標である。

CT特別検査

CTSの評価として文献に報告されている特別なテストは、ファーレンテストとティネル徴候である。

Phalenのテストは、手首の屈曲を少なくとも60秒間持続させるもので、手の症状が再現されれば陽性とみなされる。
ティネル徴候とは、セラピストが手根管を3回叩くと、痛みや症状が再現されることである。

ファレンテストは、感度が10～91％の範囲で75％、特異度が33～100％の範囲であることが示されており、ティネル徴候は、感度が23～67％、特異度が55～100％の範囲である（Bayramoglu, 2004; Vanti et al.）

私がCTSの診断に欠かせないと考えている他の検査のひとつに、正中神経に偏りを持たせた神経力学的評価の使用がある。ニューロダイナミック・アセスメントの理論や、アセスメント／治療のレベルについて詳しく知りたい方は、こちらのブログを参照してほしい。

ClelandとKoppenhaver(2011)は、陽性反応とは、症状の再現、分節的な遠隔運動による症状の変化、10°を超える四肢間の差のいずれかを有することと定義している。正常な感覚反応としては、肘内側、前腕、手の痛み、灼熱感、伸張感、しびれなどがある。ほとんどの研究は、頸部神経根症の診断における特異度と感度に注目しており、手根管症候群でこれを評価した研究は3つしか知られていない。正中神経バイアスニューロダイナミックテストの感度は、75～82％と報告されている（Conevey., 1997; Vanti., 2010; & Wainner., 2005）。

医療用画像の使用

神経伝導検査は、軸索性病態と脱髄病態の違いを検出できるため、依然として診断の標準となっている。神経伝導検査の欠点は、末梢神経の構造的異常に関する情報が得られないことである。したがって、診断を向上させるためには、U/SやMRIと併用する必要がある（Arle 2000; Beneciuk et al. 2010, Bordalo Rodrigues & Rosenberg 2004, Campbell 1997, Hobson-Webb et al. 2012, Kim et al. 2007b, Martinoli et al. 2000, Wainner et al. 2003).

超音波検査は神経の断面積を検出することができ、これは疾患の信頼できる客観的な指標となる。 MRIと比較すると、神経の可視化に優れているが、オペレーターに大きく依存する。

近年、MRIは、共存する病態、筋脱神経パターン、神経根病変の検出に有用であるため、診断への関与が徐々に高まっている。特に手根管に関しては、MRIには4つの診断上の特徴が見られる：

正中神経の信号強度が増加した、
梨状筋レベルでの正中神経の増大、
網膜屈筋に対するヴォーラー・ボーイング、そして
正中神経の扁平化。

治療戦略

CTSの治療には、保存的アプローチと外科的アプローチの2つがある。保存的アプローチとしては、悪化因子の回避、日中または夜間のスプリントの使用、ステロイド薬の内服、時には手首のモビリゼーション法などが伝統的に行われている（Bayramaglu 2004; Uchiyama, et al. 2010). 私がこの症状に対して行っている治療の主な焦点である、ニューロダイナミクス・スライディングの治療技術やエクササイズについて論じた記事はあまりない。

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「神経動学的モビライゼーション、つまり神経滑走の手技は動作に基づくものであり、利用可能な可動域全体で神経を動かそうとするため、神経に力学的・生理学的影響を与える可能性がある。 McKeonとYuncosekによるこの研究の結果、神経グライディング運動は、CTS患者の握力と挟持力、痛みと症状、自己申告による障害レベルに強い効果があることが示された。残念なことに、そのような練習については詳しく説明されていない。これらの動きをさらに理解するために、私はシャックロックの著書『臨床神経力学』を参照した。

治療法として

標準的な姿勢で正中神経スライダーを行うには、正中神経に偏った神経動学的評価を行うかのような姿勢をとる。評価から治療に切り替えるには、手首の屈曲と肘の伸展を組み合わせ、手首の伸展と肘の屈曲を組み合わせる。

あなたの患者の重症度と過敏性に基づいて、私はまず同側の頚椎側屈で患者をポジショニングし、肩甲骨の落ち込みを使わないことで患者に負荷をかけないことを選択する。

また、頚椎側屈の動きをコントロールし、患者が肘＋-手首の動きを行っている間に、サイドグライディングの動きを提供することもできる（重症度に応じて）。

ホームエクササイズとして

下の2つの画像は、正中神経スライダーを座った状態で表したものである。手首の高さで神経の遠位部分に強い圧力がかかると、頚椎側屈により近位側への圧力が減少する。もしこのエクササイズをスライダーではなくテンショナーに変えたいのであれば、対側の頚椎側屈を使うことになる。私自身は、このスライダーは快適で、患者にとってやりやすく、症状を誘発することなく痛みや機能に良い効果をもたらすと感じている。

外科的治療は一般に、網膜屈筋腱膜の開放術を伴い、保存的治療が奏功せず、耐えがたい疼痛、恒常的なしびれ、ADLSによる筋力低下を伴う患者に推奨される(Bayramaglu., 2004)。

概要

CTSは上肢の最も一般的な嵌頓神経障害である。胸郭出口症候群や頸部神経根症と鑑別診断されることが多い。 CTSの主原因を臨床検査だけで理解することは困難であるため、体液バランス、炎症、管路の構造を変化させることによってCTSを引き起こしている可能性のある医学的疾患がないかどうかを必ず確認すること。

巻き込まれの近位点と、この状態における頸椎の役割を考慮する際には注意すること。治療の観点からは、神経力学的評価と治療が、神経の力学と生理学を変化させる能力について、ますます認識されるようになってきている。

シアン

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シアン・スメイル

オーストラリアで訓練を受けた筋骨格系理学療法士、臨床ピラティスインストラクター

オーストラリアで訓練を受けた筋骨格理学療法士であり、臨床ピラティスインストラクターでもある。理学療法士であるシアンは、首や背中の痛み、頭痛、スポーツによる怪我に悩む人々をサポートすることに強い関心を持っている。幼少期、シアンは水泳、バレーボール、フィールドホッケー、テニスなど多くのスポーツを楽しんだ。最近では、ヨガ、サイクリング、スノーボード・スキーに時間を奪われている。過去7年間、シアンはカリフォルニア州サンフランシスコに住み、練習に励んできた。サンフランシスコに移り住む前は、オーストラリアのメルボルンにあるフィジカ・スパイナル＆フィジオセラピー・クリニックで働いていた。 2009年にラ・トローブ大学で理学療法学士号を取得し、2013年にはメルボルン大学で筋骨格理学療法修士号を取得した。スポーツへの愛、手技療法への情熱、そしてピラティスのトレーニングを融合させることで、シアン氏は個々の患者の目標や問題に真に焦点を当てた治療プログラムやピラティスプログラムをデザインすることができる。

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