はじめに

片頭痛は、複雑で、まだ完全には解明されていない病態生理を伴う慢性の神経疾患です。 増え続ける研究のエビデンスでは、片頭痛には、大脳皮質・視床・視床下部・脳幹の機能変化など、複数の中枢神経系メカニズムが関わっていることが示唆されています。 頸部の筋骨格系の障害（例：頸部痛、頸部筋力の低下、筋の作動パターンの変化）も、片頭痛と関連していることがよくあります。

首の痛みと片頭痛が頻繁に同時に起こるのは、頚・三叉複合体（trigeminocervical complex）が関与していることを示唆している可能性があります。これは、頚椎からの侵害受容入力と、三叉神経系からの入力を統合する仕組みです。 そのため、頚部の痛みは片頭痛の症状の一因になり得るだけでなく、片頭痛症状の表れとして位置付けられることもあります。これにより、片頭痛のマネジメントの一環として頚部領域を狙うことの、考えられる根拠（合理性）が示されます。 これに従って、理学療法では、頚部の筋力、運動制御、安定性の向上を目的とした運動療法を含む介入が、臨床現場で一般的に用いられています。

このシステマティックレビューでは、頭痛のマネジメントにおける筋力と安定性のトレーニングの有効性に関する最新のエビデンスを整理してまとめています。

方法

PRISMAガイドラインおよび文献調査向けPRISMA検索エクステンションに従って、医療データベース全体を系統的に検索しました。

選択基準および除外基準は表1に示します。 運動プログラムに関しては、頭痛に対する 筋力強化運動の特定の効果を、報告された結果から切り分けたり抽出したりできない場合は、その研究を除外しました。

データ抽出 

対象となる研究12件を含めました。参加者の特性、介入の詳細、比較条件、報告されたアウトカムは、2名の査読者が独立して抽出しました。 

方法論の質は、臨床試験の質を評価するためのDowns and Black Checklistで判定しました。 症例報告では、方法論の質を評価するためにCAREチェックリストを使用しました。 最後に、実験研究におけるバイアスのリスクを評価するために、Risk of Bias（RoB）ツールを用いました。

データ解析とメタ分析 

結果は、3つの異なるアウトカムに基づいて分析されました： 

• 頭痛の強さ
• 頭痛の頻度 
• 参加者は片頭痛に関連する症状を報告しました

著者らは、介入前後でデータが利用可能な場合は、平均値と標準偏差を抽出しました。 分析に十分なデータを提供していない研究は除外しました。

実験的研究においては、研究間で真の効果が頭痛に対する運動で異なり得る（研究ごとの固有の違いがある）ことを前提に、ランダム効果のメタ分析を行いました。 異なる測定尺度を用いた研究間で効果を比較するために、Hedges’gを用いました。効果量の解釈は以下の通りです：

• 0.20: 小さな効果
• 0.50：中等度の効果
• 0.80: 大きな効果

観察研究では、同じ測定尺度を用いた研究について平均差（MD）を使用し、転帰を直接比較できるようにしました。

最後に、各研究の推定効果、統合効果、そして95%信頼区間を可視化するフォレストプロットで結果を表示しました。

結果

特定とスクリーニングの結果、このレビューでは12本の論文を採用しました。 内訳として、5件がRCT、3件が観察研究、1件が症例報告、そして3件が学会抄録でした。 研究の詳細は表2に記載しています。 

バイアスリスク評価の結果

含まれている研究の方法論の質にはばらつきがあり、対照条件や運動プロトコルにも大きな違いがありました。 有害事象や参加者の脱落に関する報告が不十分だったことも、エビデンスへの信頼感をさらに下げています。 さらに、 頭痛 の介入に用いられる運動の異質性が大きく、頸部に特化したプログラムから、より広い部位（上半身）や全身を対象にしたレジスタンストレーニングまで幅があります。そのため、片頭痛の管理において最も効果的な具体的な運動アプローチがどれなのかを特定しにくくなっています。

ランダム化比較試験（RCT）に関して主な懸念は、ランダム化と割り付けの隠蔽プロセスに加えて、欠測となったアウトカムデータの扱いでした。 2つの研究は、対照群がないためバイアスリスクが高いと判断されました。 さらに、介入が運動療法を含むため、参加者の盲検化はできませんでした。 参加者は運動介入に対して盲検化できないため、患者報告アウトカム（PRO）を用いた研究では、アウトカム測定に関して懸念が一定程度生じるのは避けられません。 ただし、この制約が直ちに結論を無効にするわけではありません。患者報告アウトカムは、痛みや前兆（オーラ）のような主観的な片頭痛症状を評価するために不可欠だからです。

効果量計算のまとめ 

頭痛の頻度：

頭痛の頻度は、1か月あたりの頭痛または片頭痛発作の回数として評価した。 プール解析の結果では、頭痛の頻度を減らす効果は中等度であることが示された。 ただし、RCT間ではかなりの異質性が認められ、研究ごとに報告された効果に大きなばらつきがあることを示唆している。 観察研究でも頭痛の頻度に対するプラスの効果が示されたが、1つの研究では信頼区間が非常に広く、推定された効果に対する不確実性が大きいことを示していた。

頭痛の強さ： 

頭痛の強さは、Visual Analogue Scale（VAS）またはNumeric Rating Scale（NRS）のいずれかで評価しました。 3つの観察研究では、頭痛の強さに対するプラスの効果が示されました。 一方で、RCTの結果は一貫せず、信頼区間が「効果なし」の線をまたいでいました。これは、頭痛の強さに対して強化およびスタビライゼーション運動が統計学的に有意な効果を示さなかったことを意味します。 ただし、研究間での異質性が大きく、サンプルサイズが小さいことを踏まえると、これらの結果は注意して解釈する必要があります。臨床的に意味のある効果を検出できる可能性が限られていたかもしれません。

障害評価： 

頭痛に関連した障害を評価するために、対象となった各研究では5種類の異なる指標を用いました。 統合解析の結果では、障害は中等度に減少していましたが、研究間でかなりのばらつき（異質性）が見られました。 最も改善が大きかったのは、Dizziness Handicap Inventory（DHI）、Migraine Disability Assessment（MIDAS）、Headache Impact Test-6（HIT-6）を用いた場合でした。

観察研究

観察研究では、頭痛の頻度と強度の低下が示されました。頭痛に関連する障害では、最も大きな改善が見られています。 ただし2件の研究では、それぞれ頭痛の頻度と強度についてプラスの平均変化が報告されています。それでも信頼区間は「効果なし」の線をまたいでいました。

GRADEフレームワークを用いて、エビデンスの確実性は低い〜非常に低いと判断されました。 主な理由は、方法論上の限界によるものです。具体的には、無作為化手順の不十分さ、アウトカムデータの欠落、かなりの異質性、不確実性です。特に、信頼区間が「効果なし」のラインをまたいでおり、頭痛の頻度と強度に関してはこの傾向が顕著でした。 そのため、標準化されたプロトコルを用いた質の高い研究が必要です。これにより、結果への確信を高め、より強い結論につなげられます。

質問と感想

首の筋力の変化が、症状の原因というより結果として捉えるべきかどうかがポイントです。 頸部の筋力低下は、基となる痛みのメカニズムに関係なく、痛みによる抑制や運動制御の変化を主に反映している可能性があります。 もしそうだとすると、頸部の安定化や筋力強化は、症状の根本要因そのものではなく、状態の“結果”に主に対処することになるかもしれません。 この仮説は、頭痛の強さや頻度と比べて、障害（ディスアビリティ）の改善がより大きいことを示す所見によって、さらに裏付けられる可能性があります。 

もう一つの検討点は、頸部痛が片頭痛患者の一部のサブグループにおいてのみ、関与因子になっているのかどうかです。 片頭痛の原因は多様なので、関連する頸部痛は一部の患者では症状に寄与し得る一方、そうでない患者もいます。 そのため、患者ごとの「関与因子」をより的確に見極め、運動療法の恩恵を最も受けやすい患者が誰なのかを判断するための、より良いアプローチが必要になります。 一部の患者では、頭痛のための運動 が症状を悪化させることさえあります。これにより、患者の層別化の重要性がさらに際立ちます。

では、「安定化エクササイズ」は各研究で実際にどう定義されていたのでしょうか？ 介入内容はかなり幅がありました。例えば、頸部屈筋・伸筋の持久力トレーニング、頭蓋頸部（craniocervical）エクササイズ、さらにパラメータが十分に特定されていない安定化プロトコルなどです。 この標準化の欠如によって、プールされた効果が薄まってしまった可能性があり、どのエクササイズ構成要素が最も効果的なのかを判断しにくくなっています。 こうしたばらつきは、研究間で観察された大きな異質性（ヘテロジェネイティ）の一部を説明しているのかもしれません。

オタクな話をしよう

まずは頭痛の強さから見ていきましょう。 RCT（図4A）では、プールした効果量は Hedges’ g = 0.41（95% CI −0.35〜1.18）でした。 重要なのは、これはNRSやVASの点数の“生の変化”ではなく、標準化された効果量だという点です。 点推定としては小〜中等度の効果を示唆していますが、信頼区間が0をまたいでいます。つまり、プールしたRCTのエビデンスでは、治療群と対照群の間に統計学的に有意な差は示されません。 また、異質性もかなり大きく（I² = 74.1%）、研究間でのばらつきが大きいことを示しています。 効果が標準化されているため、個々の研究データにアクセスできない限り、MCIDの“生スコア”とそのまま直接比較することもできません。

観察研究の結果は、やや別の見え方をします（図4B）。 ここでの統合効果は、事前〜事後の平均変化をそのまま反映した値で、1.72ポイント（95% CI 0.15〜3.29）です。 含まれている研究がすべて同程度の0〜10スケールを用いているとすると、これは全体の尺度範囲の約17%に相当し、臨床的に意味のある改善としてよく報告される~10%の閾値を上回ります。 ただし、この結果は慎重に解釈する必要があります。異質性は非常に高く（I² = 96.7%）、研究間で大きな違いがあることを示しています。 さらに、これらの研究は対照がないため、観察された改善が特定の理学療法介入によるものだと必ずしも言えません。

じゃあ、なぜRCTと観察研究は違う話になって見えるんでしょう？ RCTでは、頭痛の強さに関するプールされた効果が統計的に有意にならなかった一方で、観察研究では治療後に比較的大きな改善が報告されました。 だからといって、理学療法に効果がないとは限りません。 むしろ、この違いは「研究デザイン」が、私たちが結論として言えることをどう左右するかを示しています。 観察研究は、実際の臨床で理学療法を受けた患者に何が起きるのかをそのまま捉えますが、介入そのものの特定の効果を、文脈的な要因や非特異的な効果、症状の自然な変動、平均への回帰、あるいはその他の要因から切り分けることはできません。 それに対してRCTは、因果関係についてより強いエビデンスを提供します。ただし、対照条件の内容によって、「実際に検証されている治療の要素」が何かは変わります。 効果指標や研究デザインが異なり、さらにかなりの異質性がある以上、これらのプールされた推定値は、同じ治療効果の指標だかのように直接比較してはいけない、ということになります。

障害（ディスアビリティ）については、図5のように状況がやや異なります。 著者らは、転帰が異なる尺度で評価される場合に適切なHedges’ gを用いて、複数の障害の測定指標をまとめて解析しています。 そのおかげで、PSFS、MIDAS、NDI、DHI、HIT-6のような指標を、採点方式が異なっていても統計学的に統合できます。 ただし重要な概念上の注意点があります。これらの測定機器は、まったく同一の概念（構成要素）を測定しているわけではありません。 身体機能、片頭痛に関連した障害、頸部の障害、めまいに関連した影響、頭痛に関連した影響といった側面を捉えています。 そのため、プールした標準化効果は統計学的には解釈可能です。しかし、かなり性質の異なる転帰をまとめているため、臨床的な意味づけはそれほど単純ではありません。 実際、大きな異質性（I² = 70.7%）があることも、このプール推定値は慎重に解釈すべきだという裏付けになっています。

持ち帰りメッセージ

• 頭痛のための筋力・安定化トレーニングは、片頭痛の方に関連する日常生活上の支障を減らすのに役立つ可能性がありますが、エビデンスは現時点では不確かです。
• 頭痛の頻度や強さに対する効果は、一定していません。RCTでは明確な有益性が示されず、研究間でばらつき（異質性）も大きいのが実情です。
• 研究によってエクササイズのプロトコルが大きく異なっていたため、どの具体的な筋力強化／安定化アプローチ、用量（投与量）、または患者サブグループが最も効果的かを特定するのが難しい状況です。
• 首の機能障害は、片頭痛症状の「主な原因」というより、片頭痛の症状に影響している要因である可能性があります。そのため、頸部の筋力強化は、片頭痛の基礎となる病態生理に対する治療として必ずしも捉える必要はありません。
• 臨床家にとって、運動療法は障害のマネジメントに今でも役割があるかもしれませんが、治療は個別化が必要です。症状の反応を見ながら、患者さんごとの要因（症状に関わっている背景）にも目を向けてください。
• 頸部の強化・安定化が片頭痛の症状に与える具体的な影響を明らかにするためには、運動プロトコルを標準化した質の高いRCTと、患者の層別化がより適切に行われた研究が必要です。

参考

Burus J, O’Dell DR, Robinson C, Holt A, Hoch JM. 片頭痛のマネジメントにおける頸部の強化・安定化エクササイズ： システマティックレビュー。 Cephalalgia. 2026年；46(7)。

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このPhysiotutorsポッドキャストのエピソードでは、片頭痛に対する理学療法のマネジメントについて、より深い洞察をお届けします。