リサーチ
股関節
2026年5月4日
大腿外転筋機能：殿部（臀部）腱再建後 前向きコホート研究と、マッチした健常対照者から見た回復の指標
はじめに
中殿筋・小殿筋は股関節の外転機能と、歩行の効率にとって重要です。 それらの腱の断裂は、側方股関節痛や、トレンデレンブルグ歩行のような機能的な制限の原因として、ますます注目されています。 機能が深刻に損なわれることがあり、損傷した腱を修復するために手術が必要になる場合もありますが、外科的手術の前後における股関節外転筋の筋力に関して、客観的で信頼できるデータは文献上不足しています。 多くの報告では、MRCスケールのような主観的な評価スケールが用いられており、そのため再現性が制限されています。 さらに、外科的修復は腱の連続性を回復することを目的としていますが、それが意味のある筋機能の回復につながるかどうかは明確ではありません。また、断裂の重症度が転帰に影響するかどうかも分かっていません。 本研究はこれらのギャップに取り組み、手術前と術後1年の時点における、客観的なダイナモメーター測定による筋力データを提示します。 副次的な目的として、機能的アウトカムと予後因子も検討します。
方法
前向きコホート研究として、STROBEガイドラインに従って2018年から2023年の間に実施しました。 MRIで確認された殿筋腱（gluteal tendon）断裂を有する女性参加者を、手術前（ベースライン）から術後12か月まで追跡しました。 中臀筋（gluteus medius）腱断裂は、中小殿筋（gluteus minimus）腱断裂の有無を問わず対象としました。 中小殿筋（gluteus minimus）腱断裂が単独の女性は、研究から除外しました。 腱に対して開放手術による修復を受けた参加者のみを対象としたため、腱の修復以外の追加手術は行いませんでした。 対照群として、年齢を合わせた健康な女性24名を組み入れました。
外科手術
手術は、直接的な外側（ラテラル）アプローチによるオープン修復で実施されました。 腱断裂は、骨アンカーを用いて解剖学的に再付着させました。 外科医 は、Horsens分類に基づいて術中に断裂を分類し、全層断裂と部分層断裂に分けました。
術後リハビリテーション
フェーズ1（0〜6週間）：
退院は通常、手術当日でした。 患者は術後最初の6週間、松葉杖を使用して20kgの部分荷重で歩行（ambulation）が許可されていました。 能動的な外転または内転は禁じられていました。 この最初の6週間は、浮腫（edema）コントロールと軽い活動性のために、非荷重の自宅エクササイズを行いました。
フェーズ2（6〜12週間）：
この第2段階では、歩行パターンが正常化した時点で、全荷重へ向けた進行を段階的に達成しました。 リハビリは、手術センターの専門理学療法士が指示し、監督していたプロトコルに従って、患者の地元の理学療法クリニックに外部委託されました。 この段階では、進行内容はより個別化され、地元の理学療法士が指導・監督しました。
フェーズ3（+12週間）：
12週間以降はリハビリが主にセルフマネジメントで行われており、1年後のフォローアップまで、構造化された理学療法の監督は報告されていませんでした。
成果測定
- 股関節外転の最大等尺性筋力は、標準化したプロトコルに従ってハンドヘルドダイナモメーターで測定した（Kempら 2013）。 3回の試行を行い、記録としては最良値を採用した。 標準化したマーキングにより、ダイナモメーターの設置位置とモーメントアーム測定の一貫性が確保された。 モーメントアーム長は、各テストにおいて、関節回転軸から力トランスデューサーを適用する点までの距離として測定した。 股関節外転の筋力については、力トランスデューサーを外側下腿に遠位側で装着し、外側くるぶしから5 cm近位で固定した。モーメントアームは、大転子からこの点までを測定した。 各テストで、トルクは力（ニュートン（N）で測定）にモーメントアーム長（メートル（m）で測定）を掛け合わせて算出し、その後、体重（キログラム（kg）で測定）でデータを正規化して、値をNm/kgとして表した。 全ての検査は左右両側で実施した。 最小の臨床的に重要な差は、具体的には記載されていなかった。
- Limb Symmetry Index（LSI）は、等尺性テスト中の絶対的な筋力測定値から算出しました。 罹患肢の筋力を反対側の下肢の筋力で割り、100を掛けました。
- トレンデレンブルグ徴候は、股関節外転筋の機能を評価するために実施しました。 患者さんは片脚立位で30秒間立ち、評価者は患者さんの後方に立って、手を腸骨稜に置き、左右いずれかで骨盤の落ち込み（ペルビックドロップ）が起きていないかを観察しました。 陽性所見は、両側の腸骨稜を結ぶ水平線より下で、反対側（対側）に骨盤の落ち込みが見られた場合でした。
- 患者報告アウトカムが含まれていました
- 過去14日間における側方股関節痛の平均（NRS）—安静時、日常生活動作中、そして最も強い痛み。
- コペンハーゲン股関節・鼠径部アウトカムスコア（HAGOS）で評価する股関節機能
結果
36人の患者と24人の健常対照が含まれました。
筋力テストのデータから、殿筋腱再建術を受けた股関節において、患者は手術1年後に最大股関節外転筋力が向上していたことが分かりました。
著者らは、手術後1年の時点で61%が、最大外転筋力の95%リファレンス・インターバルに到達したと報告しています。
さらに、1年後のフォローアップでは、69%の患者さんが股関節外転筋力の左右対称性について、健康な基準レベルに到達していたと報告しています。
部分断裂と完全断裂の臀部腱（グルテアル腱）断裂をもつ患者を詳しく見ると、著者らは「完全断裂の患者は、部分断裂の患者より筋力が低い傾向がある」と報告しています。 ただし、これは統計学的に有意ではない結果です。 一方で、部分断裂の人の73%は股関節外転の筋力が健康な基準値の範囲に到達していたのに対し、完全断裂の人で同様に到達できたのは46%だけでした。
筋力回復と機能の関連（トレンデレンブルグ徴候で評価）を検討したところ、1年フォローアップ時点でトレンデレンブルグ徴候が陽性だった人は、陰性だった人より股関節外転の最大筋力が有意に低いことが分かりました（0.51 [0.42, 0.95] Nm/kg vs 0.80 [0.64, 1.06] Nm/kg、P = .021）。
質問と感想
この前向きコホート研究で得られたデータは、手術後の予後を見通すのに役立ちます。また、「筋力の値として正常とみなせるもの／病的とみなせるもの」がどれに当たるのか、重要な情報も含まれています。 さらに、こうした研究から、想定される筋力回復までの時期（回復タイムライン）も推定できます。特に、あなたの患者さんがこのコホート研究の参加者と同様の特徴を持っている場合は有用です。 ただし、再建後の部分断裂と全層断裂の間で筋力回復に有意差はなかったものの、股関節外転の機能回復が一部の人ではやや遅くなる可能性はあります。 著者らは、全層の殿筋腱断裂では、外科的再建後の力の出力（force output）の面で、回復がより遅くなる「傾向」があると述べています。 実際、図3を確認すると、部分断裂の人は、著者らが「正常な筋力」と定義した95%の基準域に、より早く到達していきます。一方で全層の殿筋腱断裂では、この基準域へ近づくのが術後約1年ごろに見えるようです。 つまり、この情報は患者さんの見込みを現実的に調整することに加え、予後の説明や、長期目標をしっかりと立てるための根拠にもなります。
著者らは、参加者のモーメントアームの長さと体重に基づいてアウトカムを標準化するため、等尺性の力をNm/kgで表したと述べています。 個人間で正確に比較できるようにアウトカムを標準化するのは良いことですが、筋力測定機器のすべてが同じ方法で力を表しているわけではありません。 それなら、患者さんの値がこれらの基準値と比べて同等だと言える根拠はどこにあるのでしょうか？
その研究では、筋力を体重で正規化したトルクとして表していました。したがって、他のダイナモメータで得た力の値は、まずニュートンに換算し、次に患者のモーメントアームを掛け、その後で体重で割り戻す必要があります。 そのため、キログラムで表された生の力の値は、同じ検査肢位、ダイナモメータの設置位置、そしてモーメントアームの計算方法を用いない限り、直接比較はできません。
筋力のアウトカムを別の単位に換算する方法です。
オタクな話をしよう
健康な対照参加者の強度データを用いて、最大股関節外転筋力の基準となるカットオフ（参照閾値）を設定しました。 著者らは、健康な参照区間の下限を、健康な対照分布の第5パーセンタイルとして定義しました。 これは、対照サンプルに含まれる健康な個体のうち、5%だけがこの値より下に入ったことを意味します。 股関節外転筋力について、この閾値は0.624 Nm/kgでした。 そのため、0.624 Nm/kgに到達、またはそれを超えた患者は健康な参照区間に含まれると分類されました。一方で、この値を下回る患者は、健康な参照値の下限に到達していないことになります。 ただし、この閾値は「完全回復」や「平均的な正常筋力」を示すものとして解釈してはいけません。あくまで健康な参照値の最下限を表しているにすぎません。
「なぜ5パーセンタイルを選んだのか？」という疑問は、当然持っていいはずです。 というのも、著者らはこの基準を使って、それを上回る患者の割合と、正常な四肢対称性が得られた患者の割合を計算しているからです。 まず、この参照枠は健康な女性24人のみに基づいています。つまり、集団ベースのしきい値を決めるには、かなり小さなサンプルです。 でも何より、「5パーセンタイルにちょっと届いているだけ」の状態を、あなたは回復したと考えますか？ たぶん違いますよね。では、患者に対してこんなに低いしきい値を設定する理由は何でしょう。 5パーセンタイルは、典型的、あるいは完全な回復を表す値ではなく、健康な基準値の下限を示しています。 このレベルにいる人はまだ健康ではあるものの、明らかに平均より下です。
これは単なる言葉の問題ではありません。「正常値」の基準が低いと、「回復がうまくいった」という捉え方自体が膨らんでしまうため、解釈がまるごと変わってきます。 「61%が正常に到達」と言うと安心材料に聞こえますが、実際には、その多くの患者さんは平均的な健康な人と比べると、まだ筋力が弱い可能性があります。 つまり、より正確に解釈すると「61%の患者さんが到達したのは、 健康な股関節外転筋力のうち最も低い 許容される境界であって、平均・最適・または“完全な”機能に到達したことを必ずしも意味しない」ということです。 この違いは臨床的に重要です。特に、健康な対照群の股関節外転筋力の中央値は0.92 Nm/kgだった一方で、5パーセンタイルの閾値は0.624 Nm/kgとかなり低かったためです。
そのため、今回の結果では、多くの患者さんが「最小限の健康レファレンス閾値」を超えるほどには改善していることが示唆されますが、必ずしも「典型的な健康レベルの筋力」を取り戻せているとは限りません。 これは特に、リハビリテーションの目標設定において重要です。というのも、患者さんが5パーセンタイルを超えた時点でリハビリを中止してしまうと、意味のある残存する筋力低下が未対応のまま残り得るからです。
持ち帰りメッセージ
この前向き縦断コホート研究は、大転子部腱（殿筋腱）再建後の股関節外転筋機能が、術前（ベースライン）から術後1年までの回復パターンを明らかにします。 断裂した中殿筋の部分修復または全層修復が予定された患者データ（殿筋最小筋腱の断裂を伴う場合も含む）を、同年代の健康な対照群と比較し、筋力回復の時期目安を検討するための情報としました。 重要な限界として、「正常」筋力を取り戻すための設定された最低閾値が挙げられます。 著者らは、この閾値を健康な対照群の筋力データにおける5パーセンタイルとして設定しています。 これは目標設定としては良い方法ですが、5パーセンタイルを「正常」とみなすことはできません。 むしろ、正常の下限として許容できる最も低い境界と捉えるべきで、それを完全回復として解釈すると、患者の転帰を過大評価するリスクがあります。
参考
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