下肢動脈疾患の特定：下肢動脈疾患の鑑別：臨床的要点とテスト

はじめに

末梢動脈疾患(PAD)は一般的な血管疾患であり、その有病率は55～59歳で約7％と推定され、年齢とともに徐々に増加し、95～99歳では25％に達する。 PADはその有病率の高さにもかかわらず、筋骨格診療において十分に認識されていない。臨床的には、下肢の痛みと機能的制限を呈し、腰椎神経根症のような神経学的疾患を模倣することがあるため、誤診の可能性がある。

その頻度や神経筋骨格系疾患との症状の重複を考慮すると、PADは、神経根性または機械的下肢痛と推定される通常の理学療法に反応しない患者において考慮すべきである。早期発見下肢動脈疾患適切な紹介と管理を行うためには、下肢動脈疾患の早期発見が不可欠である。

このナラティブレビューは、理学療法実践に関連する末梢動脈疾患の概要を提供し、下肢動脈不全の主要な臨床スクリーニングテストを概説することで、より正確な鑑別診断をサポートし、患者ケアを最適化することを目的としている。

方法

このナラティブレビューは、専門家パネルによって実施された。しかし、このレビューでは、参照したデータベース、使用した検索用語、適用した包含・除外基準など、詳細な検索戦略が報告されていない。さらに、著者の学歴や職歴に関する情報が限られているため、査読プロセスに反映された専門知識を評価することが困難である。

結果

末梢動脈疾患

PADは、心臓から末梢組織に血液を供給する動脈の狭窄や閉塞を特徴とする血管疾患である。 PADは最も一般的には下肢に発症するが、上肢にも発症することがある。

約20～50％の症例では無症状である。症状は通常、動脈血流が組織の代謝要求を満たすのに不十分となったとき、特に身体活動時に生じる。このミスマッチは痛みと機能制限をもたらす。

患者インタビュー

下肢動脈疾患の疑い下肢動脈疾患は、しばしば患者との問診中に生じる。症状の発現は一般的に緩徐で、時間の経過とともに徐々に悪化する。 PADは多因子性疾患であり、少なくとも1つの心血管危険因子を伴うことが多い。

患者の特徴

65歳以上、および確立された心血管危険因子（以下に詳述）を有する50～64歳の人は、下肢動脈疾患のリスクが高いと考えられる。疫学的データからも、男性におけるPADの有病率が高いことが示されている。

病歴

徹底した病歴聴取は不可欠である。臨床医は、PADに関連することが知られている以下のような心血管および代謝の危険因子をスクリーニングする必要があります：

糖尿病
タバコの使用
高血圧
脂質異常症
高ホモシステイン血症
CRP値の上昇
慢性腎不全

他の血管領域（冠動脈や頸動脈など）にアテローム性動脈硬化性疾患があると、PADの可能性がさらに高くなる。

症状プレゼンテーション

PADは、跛行、虚血、非定型的な痛みという3つの臨床パターンを呈することがあります。

跛行

間欠性跛行は、末梢動脈疾患（PAD）の有症状患者の約10～35％にみられる。運動誘発性の痛みによって特徴づけられるが、典型的には痙攣、疲労、灼熱感として表現され、安静によって緩和される。

痛みは片側性または両側性で、一般的に臀部、大腿部、またはふくらはぎに起こる。症状の部位は動脈閉塞の程度を反映することが多い：大動脈病変は一般的に両側性の症状を引き起こすが、腸骨動脈または大腿動脈病変は、それぞれ臀部、大腿部、またはふくらはぎに限局した片側性の痛みを引き起こすことが多い。

虚血

痛みは一般的に前足部に限局し、安静時にもみられることがあり、重度の動脈不全を反映している。症状は下肢挙上によって悪化することが多く、神経学的疾患との鑑別を複雑にすることがある。

臨床症状には、痛み、蒼白、無脈性、知覚異常、麻痺、四肢のperishingly coldといった古典的な "6つのP "が含まれる。この病態は血管の緊急事態であり、早急に対処しなければ四肢の喪失が間近に迫っていることを示している。

非定型痛み

下肢動脈疾患の非典型的症状下肢動脈疾患は、臀部、大腿部、ふくらはぎの片側または両側の不快感を伴うことがある。症状は、古典的なけいれん性の痛みではなく、「ふくらはぎの不快感」や「大腿四頭筋の灼熱感」といった漠然とした言葉で表現されることが多い。患者は一般的に歩行能力の低下を訴える。

非典型的なPAD関連痛みは間欠性跛行よりも特徴的でないため、臨床的同定はより困難である。非典型的下肢痛と虚血性変化との関係をより明確にするために、さらなる研究が必要である。

身体検査

下肢血管スクリーニング

毛細血管再充填検査は診断精度に限界があり、単独で用いるべきではない。初期評価にはバイタルサインを含め、両腕の血圧測定と心拍数の記録を行う。脈拍触診は血管診察の重要な要素であり、動脈不全の最も敏感な臨床徴候の1つと考えられている。

足関節上腕血圧比（ABI）は、安静時に測定されるべきである。 ABI＜0.90は末梢動脈疾患（PAD）に対して高い感度と特異性を示す。 0.5～0.9の値は一般的に跛行、0.2～0.5は安静時痛み、0.0～0.2は組織喪失と関連する。

安静時ABIではPADを検出できない場合があるため、5分間トレッドミル歩行や反復踵挙上などの運動負荷試験は、運動後のABI値の低下を明らかにすることで診断感度を向上させることができる。 6分間歩行テストは、さらに機能的能力のベースライン測定として役立ち、労作性症状の発症を特定するのに役立つ。

臨床推論

理学療法士は、患者の病態や併存疾患が混在していることを認識すべきである。 ABI測定は一般的な理学療法では日常的に行われないが、患者を十分に評価することで、適切な血管や神経学的検査を行うことができる。

たとえば、糖尿病で下肢の感覚が低下している患者は、末梢動脈と神経障害の共存する病態を同定するために、ABI、モノフィラメント、神経機械感受性の検査を併用するとよい。臨床推論は、正確な診断と適切な管理を確実にするために、常に重複する病態の可能性を考慮すべきである。

マネジメント

無症状の患者または間欠性跛行を呈する患者は、さらなる評価のためにプライマリケアに紹介すべきである。喫煙、高血圧、体重管理などの心血管危険因子は、包括的ケアの一環として対処すべきである。

運動療法はPADの第一選択治療であり、心肺機能の改善に重点を置く。ウォーキングは最も効果的で利用しやすい運動方法であり、少なくとも週3回、最低12週間続けることが推奨される。運動で十分な効果が得られない患者には、血管作動薬などの薬理学的選択肢を考慮する。

質問と感想

理学療法士が患者の一次評価や分類に関与する機会が増えているが、足関節上腕血圧比（ABI）を含む血管検査は日常診療で十分に活用されていない。現在、理学療法士におけるこれらの血管評価法の評価者間および評価者内の信頼性に関するデータは限られており、標準化されたトレーニングと評価の必要性が強調されている。

鑑別下肢動脈疾患虚血症状は下肢挙上によって増悪することが多いため、神経学的疾患との鑑別は困難である。遠位神経操作を伴う直立下肢挙上（SLR）のような検査は、両者の鑑別に役立つ可能性がある：SLR中の症状再現は、血管不全よりも神経機械過敏をより示唆する。さらに、血管硬化症はPADを模倣することがあり、サイクリングなどの機能検査が鑑別に役立つ。

ドップラー超音波はABI検査に有用なツールであるが、すべての理学療法現場ですぐに利用できるとは限らない。聴診器による聴診のような、より利用しやすい代替方法は実現可能であるが、正確な評価を行うためには、より広範なトレーニングが必要である。

全体として、このようなナラティブレビューは臨床に関連した洞察と実用的なツールを提供するが、理学療法における血管検査プロトコルの妥当性を検証し、信頼性を評価し、PADが疑われる患者の一次分類の信頼性を向上させるためには、さらなる研究が必要である。

オタクな話をしよう

多くのナラティブレビューと同様に、本研究は臨床的に適切な情報を提供し、理学療法士にPADの評価と管理をサポートする実用的なツールを提供している。しかし、いくつかの方法論的限界を考慮しなければならない。

選択バイアスは、この種の研究デザインにおける重大な懸念である。文献検索戦略が明確に記述されていないため、以下の可能性がある。 チェリーピッキング著者の見解を支持する研究が優先的に含まれている可能性がある。その結果、収録された研究は、そのテーマに関する利用可能なエビデンスを完全に代表していない可能性がある。

共著者の役割や貢献を含め、審査プロセスに関する情報は限られている。注目すべきは、論文内で1つの研究が11回も引用されていることで、文献スクリーニングの範囲が狭く、利用可能な研究のごく一部に依存していることを示唆している可能性がある。

持ち帰りメッセージ

筋骨格系の診療ではPADを考慮すること： 下肢動脈疾患下肢動脈疾患は特に高齢者に多いが、認識されていないことが多い。標準的な理学療法に反応しない下肢の痛みには、血管が関与している可能性があります。

高リスク患者をスクリーニングする： 65歳以上、男性、心血管危険因子（糖尿病、喫煙、高血圧、脂質異常症、腎不全、動脈硬化）を有する人は、PADの評価を行うべきである。

症状パターンを知る

跛行： 運動によって誘発されるふくらはぎ、大腿、または臀部の痛み。
重症虚血： 安静時の前足部の痛みで、四肢を挙上すると悪化し、"6つのP"（痛み、蒼白、脈なし、知覚麻痺、滅入るほど冷たい）が血管の緊急事態を示す。
非定型痛み： 歩行能力の低下を伴う漠然とした不快感や灼熱感。

構造化された評価を行う

バイタルサイン（両腕の血圧、心拍数）を測定する。
脈を触診する-これはPADの敏感な臨床指標です。
行動 足関節上腕血圧比（ABI）検査を行う： ABI＜0.90はPADを示唆する；値は重症度も示す（0.5～0.9：跛行、0.2～0.5：安静時痛み、0.0～0.2：組織喪失）。
安静時ABIが正常でも症状が続く場合は、運動時ABI（トレッドミルまたはヒールレイズ）を考慮する。

混合病態を考慮する： 下肢動脈疾患下肢動脈疾患神経障害性疾患を併発することがある。

紹介と管理

無症状または跛行の患者をプライマリケアに紹介し、評価を受ける。
修正可能な心血管危険因子に対処する。
指導付き運動療法（ウォーキング、3回/週、12週間以上）を第一選択治療として処方しましょう。こちらをチェック間欠性跛行ガイドラインのPHYSIOTUTORSビデオ.
運動療法に反応しない患者には、医療機関への紹介を検討する。