青少年の活動性腰椎分離症に対する早期または遅発性理学療法

はじめに

若年者の腰部の痛みは珍しいものであり、それに応じて識別されるべきである。活動性腰椎分離症とは、腰椎の1つにある関節包にストレス骨折が起こる病態で、特異的腰痛の1つに分類される。この疾患は、単に若く活動的な青年層に影響を及ぼすだけのものである。これまでは安静と活動停止が一般的に処方されてきた。ディトレーニングや活動回避がもたらす悪影響のため、この疾患に罹患した若者を支援する代替方法の研究に、より多くの努力が払われている。 2021年、私たちはSelhorstらによる単群前向き研究についてビデオを作成した。当時、エビデンスはまだ予備的であったが、有望であり、本格的なランダム化比較試験（RCT）を求めていた。本格的なRCTが利用できるようになった今、我々はこの研究レビューの中で、それを段階的に分解していく。

方法

この研究では、骨折の有無にかかわらず、腰椎の後方要素である関節包に観察可能な浮腫が認められると定義された、MRIで活動性腰椎分離症が確認された10～19歳の思春期の参加者を対象とした。腰部痛の診断時または発症時に、組織化されたスポーツを週2回以上行っていること。参加者はすべて、米国の2つの小児科病院のスポーツ医学部門から募集した。除外基準は、腰部痛、いずれかの腰部皮膚分節のしびれまたはしびれ、腰椎手術の既往、理学療法計画が不適切となるような既往の傷病（例えば、膝の傷病の併発）による4週間以上の活動休止。

対象者は、「早期理学療法」群と「理学療法前の休息」群の2群に無作為に割り付けられた。

どの参加者も装具を受けなかった。すべての参加者は、研究参加時にすべてのスポーツ活動を休まなければならなかった。グループの割り当てにかかわらず、すべての参加者は、スポーツ復帰基準を満たすまで、週に2回、個人に合わせた1時間の理学療法セッションを受けた。

理学療法

無作為に即時理学療法群に割り付けられた活動性腰椎分離症の青少年は、診断から7日以内にリハビリテーションを開始した。このプログラムは、機能と痛みに関する設定された基準に基づいて進行する構造化されたアプローチに従った。

理学療法前の休息

このグループの参加者は、腰部の痛みが少なくとも2日間連続して消失するまで安静にし、消失したら7日以内に理学療法を開始した。進行基準以外は同じ理学療法プログラムに従った。このグループでは、理学療法を開始する前に痛みが残存していたため、進行は時間に基づいて行われた。

スポーツ復帰基準

無作為に割り付けられたグループにかかわらず、スポーツ復帰が許可され、PTプロトコルを完了した後に退院した選手は、以下の3つの基準をすべて満たした：

痛みのない反復運動は、腰椎のすべての枢機卿な方向でエンドレンジまで。
痛みのないPTで2週間のスポーツ復帰を完了する。
痛みや障害の報告なし（Micheli Functional Scale (MFS)のスコア0％）。

青少年における活動性腰椎分離症 — より Selhorstら、Br J Sports Med. 2026

主要アウトカムはMicheli Functional Scale（MFS）であり、これは思春期の痛みと機能を評価する0～100の質問票である。著者らは、臨床的に重要な最小限の差（MCID）を20点としたが、参考文献はなかった。

副次的アウトカム

スポーツ復帰までの期間
腰部痛の翌年の再発率、治療を受けると定義した。
3ヶ月後のMRIでの治癒
抑うつ症状、運動恐怖、QOLに関する患者報告アウトカム
腰椎多裂筋の萎縮、L4-L5での断面積を測定して測定。

結果

本研究には、活動性腰椎分離症による腰部痛に苦しむ64人の青年が参加した。 30人が即時理学療法群に、34人が「理学療法前の安静」群に無作為に割り付けられた。ベースライン時の各群のバランスは良好で、各群の特性は同等であった。

ベースライン時、主要評価項目において両群間に有意差はみられなかった。すぐに理学療法を開始した群では、中央値6日（四分位範囲（IQR）：4～7日）であった： 4～7日）であった。理学療法前の安静」群は、症状が落ち着いてから開始し、その期間は中央値で28日（IQR：21-39日）であった： 21～39日）であった。

1ヵ月後までに、「休息前」群では15点であったのに対し、「理学療法直後」群では32点の改善がみられた。その結果、有意な群間差は-21ポイントとなり、理学療法直後群を支持した。 95％信頼区間は-30～-12ポイントであった。

3ヵ月目までに、「理学療法前の安静」群と「即時」群の参加者は、主要転帰において同様の結果を得た。群間差は-5（95％信頼区間：-11～1）で即時投与群に有利であったが、この差は統計学的に有意ではなかった。 12ヵ月後の主要転帰についても同様であった。

質問と感想

本研究は、青年期の活動性腰椎分離症において、早期に理学療法を開始することを恐れるべきではないことを示した。副次的結果は、一次分析の結果を支持した：

スポーツ復帰までの期間では、すぐに理学療法を受けたグループの方が「休養前」のグループよりも38日早く復帰した。即時理学療法群では中央値74日で復帰したのに対し、"rest before "群では中央値112日であった。 Kaplan-Meierプロットは即時理学療法群に有利な差を示している。

翌年における腰部痛の再発率は、再発が少なかった直後群に有利であった。このグループの1人（3％）が腰部痛のためにさらなる医療を求めたのに対し、「理学療法前に安静」グループの青年10人（29％）はそうではなかった。
3ヵ月後にMRIを撮影した64名の青少年のうち53名で治癒が検討された。 53例中41例（77％）で有意な治癒が認められた。即時理学療法群では84％が有意な治癒を示したのに対し、「理学療法前の安静」群では71％であった。 MRIでの骨癒合に差はなかった。
腰部多裂筋の萎縮は、L4-L5における断面積を測定したところ、理学療法直後群では7％（1.5cm2）増加したのに対し、「理学療法前の安静」群では1.4％（0.20cm2）減少し、群間差は1.7cm2（95％CI）であった： 0.2～3.2cm2）であった。
抑うつ症状、運動恐怖、QOLに関する患者報告アウトカムでは、研究全体を通してグループ間に有意差はなかった。

2022年、我々はもう1つの研究レビューを発表し、活動性腰椎分離症の特定におけるテストバッテリーの診断能力を評価した。

オタクな話をしよう

この研究では、選択されたMCIDが提供されていない2つのアウトカムを使用している。副次的アウトカムとして、断面積のMCIDがないことは、所見を制限するものではないかもしれないが、主要アウトカムとしては、重要な差の臨床的解釈を欠くことの方が問題である。著者らは 0-100 MFS で 20 ポイントの差を提唱したが、これを支持する文献はなかった。

この研究を検討する際に我々が出くわしたもう1つの限界は、著者らがMRI上の骨治癒の結果と有意な治癒との間に明らかに細分化していることであった。論文は文字通りこう述べている： "3ヵ月後までに、41人(77%)がMRIで有意な治癒を示した。 MRIで有意な治癒を示した(5人(9%)は変化なし(即時PT=8%、PT前安静=10%)、7人(13%)は悪化した(即時PT=8%、PT前安静=18%)。 MRIでの骨癒合は、群間に有意差はなかった。骨癒合は群間で有意差なし（p=0.30）。"

では、なぜヒーリングと骨ヒーリングが細分化されているのでしょうか？

研究の本文では 「有意な治癒と 「MRI上の骨癒合という用語を使って、同じ全体的な結果-3ヵ月後のMRIで見た脊椎分離症ストレス損傷の治癒-を説明しているが、文脈に若干の違いがある：

「有意な治癒: この用語は 観察されたこの用語は、観察された各群の改善率を示すために使用される。放射線科医は群割付けを盲検化し、3ヵ月後のMRIをベースラインのMRIと比較し、病変とそれに伴う浮腫の変化について検討した。この比較に基づき、病変は治癒、変化なし、悪化のいずれかに分類され、各群で観察された「有意な治癒」の割合が得られた。有意な治癒の観察率は、PT直後群で84％、PT前休息群で71％であった。
MRIにおける骨癒合: この用語は 統計的比較この用語は、2群間の治癒成績の統計的比較を意味する。観察された有意な治癒率は異なったが（84％ vs. 71％）、この差は有意ではなかった（p=0.30）。 71％）であったが、この差は有意ではなかった（p＝0.30）。 有意ではない(p=0.30).
そのため、「有意な治癒」という表現を使うのは誤解を招く表現であり、少なくとも言語的な罠である。要するに、測定される根本的な結果に区分はなく、違いは結果の報告方法にある：

生の記述的パーセンテージは、"有意な治癒 "と表示されている。
グループ間のこれらのパーセンテージを比較する推測統計検定は、「MRI上の骨癒合」と表示され、有意ではなかった。
はっきり言って、両群とも3ヵ月以内に良好な治癒率を達成した。おそらく、MRIがもっと早く撮影されていれば、違いが明らかになったかもしれないが、それは単なる推測にすぎない。

持ち帰りメッセージ

MRIで確認された青年の活動性腰椎分離症に対しては、相対的安静は時代遅れのようである。このRCTは、理学療法をすぐに開始することで、機能回復とスポーツ復帰を早め、多裂筋の断面積を増大させる可能性があることを示した。同時に、両群とも良好な転帰を示したことから、関節包間ストレス骨折の治癒率には影響を与えなかった。