はじめに

持続性姿勢知覚性めまい（PPPD）は、少なくとも3ヵ月持続する非回転性めまい、ふらつき、めまいを特徴とする慢性機能性前庭障害である。 症状は通常、直立姿勢、運動、または複雑な視覚環境にさらされると悪化し、しばしば、最初に急性めまいまたは平衡失調を引き起こした出来事の後に起こる。 PPPDは、構造的な前庭障害よりもむしろ、不適応な姿勢制御と中枢前庭処理に起因する。

選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）と心理療法は短期的な効果をもたらすが、副作用と限られたエビデンスによりその有効性は制限されている。 前庭リハビリテーション療法（VRT）は、段階的な眼球運動、頭部運動、運動を用いて、前庭の補償、適応、馴化を促進する。 DHIはめまい、平衡感覚、日常生活機能を改善することができ、安全で非侵襲的な選択肢であると考えられている。 PPPDに対するVRTを支持する研究もあるが、現在のエビデンスはサンプル数が少なく、方法論的に一貫性がないため、限定的である。 これまでのレビューは主に記述的なものであった。 本メタアナリシスでは、DHI（Dizziness Handicap Inventory）を主要評価項目として利用可能な研究を定量的に統合し、持続性姿勢知覚性めまいのリハビリテーションの有効性に関するより強力なエビデンスを提供する。 持続性姿勢知覚性めまいリハビリテーション.

方法

研究はPRISMAガイドラインに従って実施された。 

包含基準 

検索対象は、以下の基準を満たした一般に公開されている英語の研究：

1. 参加者 年齢、性別、国を問わず、臨床症状とBárány Societyの診断基準に従ってPPPDと診断された個人。
2. 介入 患者はPPPDの確認後に前庭リハビリテーション療法（VRT）を受けた。ベースラインおよび治療後のアウトカム評価、特にめまいハンディキャップインベントリ（DHI） スコアが報告されなければならなかった。 スコアが報告されなければならなかった。
3. アウトカム PPPD関連症状を、前庭機能、QOL、身体的パフォーマンス、機能的バランス、感情的幸福の尺度を用いて評価し、DHIを好ましいアウトカム指標とした研究。 DHIの最小臨床的重要差は18点である。

除外基準

2人のレビュアーが独立してデータを抽出し、意見の不一致は第3著者との協議により解決した。 以下のような研究は除外した：

1. 重複している、または研究課題と無関係である；
2. レビュー、レター、症例報告、解説から成る；
3. オリジナルの研究データを発表していない
4. 人間以外の被験者を含む。

データ抽出 

標準化されたデータ収集様式を用いて、2人の独立した査読者が、著者名、発表年、参加者の特徴、介入と対照の条件、介入期間、報告された転帰指標など、適格とされたすべての研究から主要な情報を抽出した。 効果推定値とその95％信頼区間は、交絡因子の最も多い数で調整した解析に基づいて記録された。

品質評価

非ランダム化研究の評価、特に選択バイアスと転帰の確認に適していることから選択されたNewcastle-Ottawa Scale（NOS）を用いて、2名の査読者が独立に対象研究の方法論的質とバイアスのリスクを評価した。 意見の相違は詳細に検討され、未解決の問題はコンセンサスを得るために第3の査読者と協議して解決された。

統計分析

連続アウトカムは平均値±標準偏差でまとめた。 平均値と標準偏差の代わりに中央値と四分位数を報告した研究では、これらの値はWanらの方法に従って推定された。 統計的有意性はp＜0.05、95％信頼区間と定義した。

効果測定として加重平均差（WMD）が用いられた。 WMDは、介入前と介入後、または介入群と対照群間の結果（例えばDHIスコア）の平均差を表し、サンプルサイズが大きい、または分散が小さい研究により大きな重みを与える。 

研究の異質性-偶然によって予想される以上に研究結果が互いに異なる度合い-は、コクランQ統計量とI²指標を用いて評価した。 異質性は、研究集団、介入プロトコル、測定ツール、または方法論の質の違いから生じる可能性がある。 有意な異質性が検出された場合（Qのp＜0.05またはI²＞50％）、真の効果が研究間で異なると仮定してランダム効果モデルを適用した。 異質性が低い場合（I²＜50％）、基礎となる真の効果が単一であると仮定して固定効果モデルを使用した。 出版バイアスは漏斗図を用いて視覚的に評価した。

成果 

図1は、定量分析およびその後のメタ分析に含める前に、適格な研究がどのように特定され、スクリーニングされたかを示す研究選択プロセスである。 表1は、対象となった各研究の詳細を示している。 

一次結果

全8研究（522人）のDHI-総データをプールした結果、以下の有意な有益性が示された 持続性姿勢知覚めまいリハビリテーションWMD=21.84（図2参照）。

DHI総スコアのサブグループ分析

研究の層別化 持続性姿勢知覚めまいリハビリテーションタイプで層別化した：カスタマイズされたVRTとバーチャルリアリティベースのVRT。 どちらのアプローチもPPPD患者のDHI-totalスコアを有意に減少させた。カスタマイズされたVRTはWMD=21.06の改善を示した。 持続性姿勢知覚めまいリハビリテーションは、WMD=23.77と同様の効果を示した（図2参照）。

副次的アウトカム：DHI身体的、感情的、機能的下位尺度のメタ分析

5つの研究（412人の参加者）のプールデータから、以下のことが示された。 持続性姿勢知覚めまいリハビリテーションは、すべてのDHI下位尺度において対照介入を有意に上回った。 改善は身体的領域、感情的領域、機能的領域で観察された（図3A-C）。

DHIの機能的、身体的、感情的スコアのサブグループ分析

サブグループ解析において、カスタマイズVRTはDHI-機能的スコアとDHI-身体的スコアに有意な改善をもたらしたが、DHI-情動的スコアには有意な改善は認められなかった。

バーチャルリアリティに基づくVRTは、DHI-機能スコアにおいてのみ有意な改善をもたらし、感情的、身体的領域では有意な変化は観察されなかった。

質問と感想

この研究は非常に限定された除外基準を適用しており、いくつかの潜在的に重要な因子-介入期間、介入様式（例えば、バーチャルリアリティベースのプログラム）、併存診断-は考慮されていない。 組み入れ基準が非常に広範であったため、実質的な臨床的異質性が導入され、これが報告された高いI²値（図2および図3を参照）の一因となり、メタ解析の全体的な強度と解釈可能性を弱めたと考えられる。 加えて、著者らは対照介入の性質（例えば、偽治療、wait-and-see、通常のケア）についてほとんど情報を提供しておらず、治療効果の真の大きさを評価することを困難にしている。

興味深い観察として、バーチャルリアリティに基づくVRTは、DHI-情動的またはDHI-身体的下位尺度スコアを有意に改善しなかった。 (ただし、Talk to Me Nerdyのセクションで述べたように、結果の図での表示方法は混乱を招き、ラベリングエラーの可能性がある)。 この所見はやや予想外である。DHI-総スコアが改善すれば、一般に身体的下位尺度と感情的下位尺度の両方が比例して減少すると予想されるからである。 同様に、カスタマイズされたVRTは情動的転帰の改善を示さなかったが、身体的症状の改善は理論的に情動的苦痛を緩和するはずであるため、これもまた直感に反するように思われる。 PPPDにおける PPPDにおける身体的症状と感情的症状の間の密接な相互作用は、よく認識されており、一方の領域の改善が他方に良い影響を与えると期待できるかもしれない。

PPPDにおける情動症状は、身体機能障害の二次的な結果ではなく、独立した一因である可能性がある。 PPPDにおける身体的要素と情緒的要素を結びつける構造的・心理的メカニズムを探求し、情緒的症状が従来のVRT以上の標的介入を必要とするかどうかを明らかにするために、さらなる研究が必要である。

また、メタアナリシスに含まれるバーチャルリアリティ介入は四肢の強度が非常に低いことも注目に値する。 さらに、このレビューに含まれる研究では、VRを用いたVRTを調査したものがほとんどないため、VRTの有効性について確固たる結論を出すことは困難である。 持続性姿勢知覚性めまいリハビリテーション. 真の治療価値を決定する前に、より厳密で、十分な用量があり、より長期のVR介入が必要である。

オタクな話をしよう

著者は本文中で、DHI-情動（DHI-E）下位尺度はVRTサブグループ解析で有意な減少を示さなかったと明言しているが、対応する図が矛盾して表示されている。 以下の結果を報告している：

"サブグループ解析では、カスタマイズVRTはDHI-F（WMD＝15.42、95％CI：[4.84、25.99]）とDHI-P（WMD＝21.76、95％CI：[7.97、35.55]）の両スコアで有意な減少を示したが、DHI-E（WMD＝13.17、95％CI：[-0.63、26.97]）では減少しなかった。 バーチャルリアリティベースのVRTは、DHI-Fスコア（WMD＝13.84、95％CI：［10.24、17.44］）の改善を示したが、DHI-Eスコア（WMD＝0.91、95％CI：［-1.56、8.23］）は改善しなかった。 (は改善しなかった（WMD=0.91、95％CI：[-1.56、3.38]）。またはDHI-P（WMD = 3.29, 95%CI: [-1.65, 8.23]）では認められなかった。

しかし、図3Cでは、DHI-情動の結果を示していると思われるが、バーチャルリアリティサブグループについて報告された値は以下の通りである。 WMD = 13.84（95% CI： 10.24-17.44)-という結果は、実際にはDHI-機能的（DHI-F）下位尺度に相当する。 この不一致は、著者らが図表を作成する際にデータのラベルを間違えたか混ぜたことを強く示唆しており、これは結果の明確性と信頼性を著しく損なうものである。

図1は、DHIの全体的な結果を示している。 各研究について、加重平均差（WMD）は介入群と対照群間のDHIスコアの変化を反映している。 これらのWMDは、サンプルサイズと分散に従って重み付けされている。 研究間の効果量の分布は比較的一貫しているが、Ibrahimらの研究は他の研究と比較して明らかに高い効果量を示している。 著者らはこの特定の研究について非常に限られた方法論的詳細を提供しているため、この差が本当に強い介入効果を反映しているのか、それとも運動プロトコルや対照群の特性の違いなどの交絡因子の影響なのかを判断することは困難である。

ファネルプロット（図4）は、出版バイアスの可能性を示唆している。 前庭リハビリテーションの強い肯定的効果を報告する研究はより多くみられるが、控えめな結果または否定的な結果を示す小規模の研究は、利用可能な文献から欠落している可能性がある。 この非対称性は この非対称性は、小規模研究効果の存在にさらに反映されている：標準誤差が大きい（すなわち、サンプルサイズが小さい）いくつかの研究は、不釣り合いに大きな治療効果を報告している。 このようなパターンは、小規模な研究がVRTの有効性を過大評価する傾向があること、あるいは、無効または否定的な所見を示した小規模な研究が発表されていないことを示しているのかもしれない。

ファネルプロット内のポイントの全体的な分散も、かなりの研究間の異質性を反映している。 このばらつきは、先に指摘した研究間の方法論の違いと一致する。 これらの傾向-発表バイアス、小規模研究効果、異質性-を合わせると、現在のエビデンスベースの限界が浮き彫りになり、プール効果推定値の慎重な解釈が正当化される。

持ち帰りメッセージ

• 前庭リハビリテーション療法(VRT)は、PPPDにおけるめまいに関連した全体的な障害の軽減に有効であり、研究間でDHI総スコアの一貫した改善が認められた。
• 改善は主に 身体的（DHI-P）および 機能的（DHI-F）領域であるのに対し 感情症状（DHI-E）はあまり一貫した変化を示さない。
• カスタマイズVRTDHI-PとDHI-Fは有意に改善したが、DHI-Eは改善しなかった。
• バーチャルリアリティベースのVRTはDHI-Fのみを改善し 有意な効果なしDHI-EやDHI-Pには有意な効果を示さない。
• このパターンは PPPDにおける感情的苦痛は、身体症状から部分的に独立している可能性がある。PPPD、不安、情動調節障害間の既知の関連と一致している。
• バーチャルリアリティ（VR）は可能性を示しているが まだ推奨できないとして推奨することはできない。 持続性姿勢知覚めまいリハビリテーション既存の研究は少なく、強度も低い（例：2セッション/週、2週間）。
• 高い異質性可能性 出版バイアスおよびいくつかの 方法論的限界は、エビデンスの全体的な強度と確実性を低下させる。

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参考

Li、Y、Pei X、Ding R、Liu Z、Xu Y、Wang Z、Li Y、Li L.持続性姿勢知覚性めまい患者における前庭リハビリテーション療法の効果：系統的レビューとメタ分析。 Front Neurol. 2025 Sep 24;16:1599201： 10.3389/fneur.2025.1599201. Erratum in： Front Neurol. 2025 Nov 07;16:1719349： 10.3389/fneur.2025.1719349. PMID： 41069431; pmcid： PMC12504085.