リサーチ
診断とイメージング
2025年11月10日
ブロークン・ウィング・サインを用いた臨床における中殿筋腱断裂の診断
はじめに
大殿筋の病態は、腱障害や部分断裂から、脂肪性筋変性を伴う全層断裂や巨大断裂まで様々であり、高齢の女性や人工股関節置換術後や外傷後の患者によくみられる。 股関節外側に症状が現れ、歩行障害や機能低下につながることが報告されている。 不可逆的な萎縮を防ぐためには、早期発見が重要である。 したがって、本研究では、従来の立位での検査やMRIが利用できない場合に、大殿筋不全を検出するための簡単な伏臥位臨床検査であるブロークン・ウィング・サインを検証する。 中殿筋断裂の正確な診断は依然として困難であるため、本研究は必要であった。 大殿筋の病態を見逃したり、発見が遅れたりすると、慢性的な痛み、筋力低下、不可逆的な筋変性につながる可能性がある。 トレンデレンブルグ徴候のような既存の臨床検査は、しばしば感度が低かったり、痛み、バランスの問題、術後の制限のある患者には実施できなかったりする。 ブロークン・ウィング・サインを導入し検証することで、本研究は、股関節外転筋不全を早期に発見するための、シンプルで信頼性の高い、非荷重テストを提供し、その精度をここで検証する。
方法
前向き研究は2022～2025年の間に実施され、外転筋不全が疑われ専門医療に紹介された患者を対象とした。 患者は筆頭著者と外科医による臨床評価を受けた。 評価は、詳細な病歴聴取（痛みの特徴、股関節の外傷や手術の既往、股関節外転筋力低下の徴候の確認）と股関節外転筋機能の標準的な理学検査で構成された。 トレンデレンブルグ徴候や 抵抗性股関節外転などの従来の評価は可能な限り行った。 著者らは、多くの患者が痛み、不安定性、術後の制限のために、これらの評価に耐えられないことを指摘した。 ブロークン・ウィング・サインは、体重をかけない代替法として適用された。
ブロークン・ウィング・サインは次のように説明されています：
- 患者はうつ伏せになり、検査した脚の膝を90°に曲げます。
- 次に、患者さんに重力に逆らって股関節を積極的に伸ばしてもらいます。
ブロークンウィング徴候が陰性であることは、患者が股関節を外旋させることなく大腿を持ち上げられることを示す。 このことは、中殿筋（特にその前方線維）が、股関節を安定させ、伸展時に適切なアライメントを維持するのに十分な機能を発揮していることを示している。 外転筋の筋力とコントロールは保たれている可能性が高く、重大な腱断裂や高度な変性は考えにくいことを示唆する。
ブロークン・ウィング徴候が陽性となるのは、下肢が外旋したときである。 これは、中殿筋、特にその前側の内旋線維が、股関節のニュートラルアライメントを維持することが困難であり、代償性外旋を引き起こしていることを示している。 陽性であれば、大殿筋腱の弱化または断裂が示唆され、脂肪変性や萎縮を伴う可能性があり、外転筋不全の程度を判断するためにさらなる評価や画像診断が必要である。
すべての所見は、断裂の有無、重症度、脂肪浸潤を確認するための参照基準となるMRIの結果と相関させた。 断裂は、なし、部分断裂、全層断裂、巨大断裂（3cm以上の引き込み）に分類した。 脂肪浸潤はGoutallierスケール（0～4）で評価した。 さらに、感度、特異度、PPV、NPV、診断オッズ比（DOR）、ROC曲線の分析を行った。 Broken Wing Signが陽性の場合の股関節外旋位は、最適なカットオフ値を決定するために連続変数として解析された。
結果
外転筋不全が疑われ紹介された合計59例（75股関節）を対象とした。紹介の適応には、THA術前評価(7例)、股関節外傷の既往(9例)、THA後の痛み(28例)、大転子痛症候群(GTPS)と一致する慢性股関節外側痛(24例)が含まれ、無症状の対側7例も解析に含まれた。
ブロークンウィング徴候が陽性であった股関節は49例（75例中65％）であった。 MRI検査では55の断裂が確認された：
- 14 部分的
- 13フルシックネス
- 28の巨大な
- 20なし
13例中11例がアキレス腱補強術で、28例中24例が大殿筋移植術で修復された。 術中所見はすべてMRIの結論と一致した。
検査中にbreak wing signが陽性であった患者には、break wing signが陰性であった患者よりも有意に多くの脂肪浸潤が認められた（24.1% +/- 11.2% vs 14.6% +/- 7.1%）。 中殿筋の脂肪浸潤の量は、巨大断裂を有する患者で有意に多かった。
大殿筋腱断裂の診断におけるBroken Wing signの診断能が検討された。 Broken Wing Signは、感度81.8％、特異度80.0％、陽性適中率91.8％と、大殿筋断裂の同定に高い診断能を示した。 その診断オッズ比（17.8）は、健常な腱と断裂した腱の確実な識別を示していた。 また、陰性的中率は96.1％で、巨大断裂の除外に特に有用であることが証明された。 さらに、股関節が30°以上外旋した場合、著明な陽性は常に断裂と関連し、中殿筋の重大な損傷に対して100％の特異性とPPVを達成した。
次に、外旋角度と重症度の関係を調べたところ、外旋角度が大きいほど重症であることがわかった。 断裂のある股関節は平均20°の外旋を示し、断裂のない股関節は1°であった。 また、Broken Wing評価では、大量断裂の臀部は非大量断裂の臀部と比較して有意に外旋位が大きかった(27° vs 8°)。 30°以上の回旋は常に断裂と関連し、100％の特異度とPPVを達成したが、10°前後の小さな角度はより高い感度でより幅広い断裂重症度を捉えた。
ROC曲線解析では、優れた診断能が確認された（あらゆる断裂でAUC0.873、巨大断裂で0.846）。 統計学的に決定された最適なカットオフは約12.5°であり、著者らは≧10°を（あらゆる断裂に対する）感度の高い閾値として、また≧30°を主要外転筋病変（巨大断裂）の特異性の高い指標として推奨している。
著者らは、Broken Wing徴候と中殿筋腱の脂肪浸潤の有無との関連も検討した。 外旋角度は脂肪浸潤の割合と相関があり(r = 0.498、p < 0.001)、完全な線形ではないが、一般に外旋角度が高いほど筋萎縮が進んでいることを意味した。 Broken Wing Sign陽性は脂肪浸潤が進行した臀部ではるかに多く、Goutallierグレード≧3では88％、グレード4では100％の感度を示した。
より急性の断裂を示す最小限の脂肪浸潤(Goutallier 0-1)を有する患者においても、Broken Wing Signはそれなりに良好な結果を示した。 この検査は あらゆる断裂の感度は69.2％、特異度は81.8％で、DORは10.0であった。 全層性断裂の場合、陽性率は低く （PPV 45.5％、DOR 2.8）、早期あるいは小さな病変では、まだ外旋を顕著に引き起こすほどの十分な筋力低下は生じていない可能性が示唆された。 このサブグループに含まれる単一の巨大断裂も陽性であったが、この単独の所見は慎重に解釈されるべきである。 全体として、この検査は、慢性変性症例で最も良好な結果を示したが、依然として早期発見の有用なツールであった。
質問と感想
ブロークン・ウィング徴候を完全に理解するためには、解剖学的な背景を理解する必要があります。 中殿筋は腸骨の外面から起始し、大転子の外面に挿入する。 その線維は機能的に、股関節を内旋・屈曲させる前部線維、股関節を外転させる中部線維、股関節を伸展・外旋させる後部線維に分けられる。 このように、中殿筋は、その前方線維を通じて大腿骨の内旋にも寄与する重要な股関節外転・安定筋である。 ブロークン・ウィング徴候は、特にこれらの中殿筋の前部線維を標的とする。
患者が膝を90°に屈曲してうつ伏せになり、重力に逆らって股関節を積極的に伸展させると、大殿筋は伸展力と外旋トルクを提供し、中殿筋(特に前部線維)は外旋に対抗する。
- 大腿骨は中立を保ち、下腿は垂直を保ち、動きはスムーズでコントロールされている。 負のブロークンウィングサイン.
中殿筋が弱いか断裂していると、股関節伸展時に大殿筋が発生する外旋トルクに抵抗できなくなる。 この内旋制御がなければ、大殿筋は大腿骨を外旋させながら、その動きに打ち勝つことができない。
- この結果、大腿が外側に回転し、足が内側に動くことがわかる。 ブロークン・ウィング・サインの特徴.
トレンデレンブルグ徴候がすでに存在し、中殿筋の機能を評価していることを考えると、この新しいテストを開発する必要性に疑問を抱くかもしれない。 著者らは、多くの症例でTrendelenburgテストが行えなかったと述べている。なぜなら、患者はバランスに困難があり、この立位評価では痛みが強すぎたからである。 さらに、トレンデレンブルグは特異度は高いが、感度が低いと報告されており、偽陰性につながる可能性がある。 そこで、このテストはバランスをとる必要がなく、痛みにひどく冒された患者でもテストできるので便利である。
サンプルの一部（35腰）では、トレンデレンブルグテストとブロークンウィングサインの両方が実施された。 トレンデレンブルグ検査とブロークン・ウィング・サインの両方が実施可能な場合、診断精度はほとんど同じであった。 それぞれの検査は、 92.9％の感度、100％の特異度、100％のPPV、そして77.8％のNPVを示した。 どちらかの検査が陽性であった場合、特異度を落とすことなく感度は100％に上昇した。 しかし、コホートの半数以上が、痛み、バランスの問題、補助器具の使用などの理由でトレンデレンブルグテストを行うことができなかった。 これにより、ブロークン・ウィング・サインの実用的な利点が実証された。ブロークン・ウィング・サインは、立位でのテストが不可能な場合でも、腹臥位で確実に行うことができる。
この記事では、大殿筋移動術やアキレス腱増大術を用いて、何人かの患者が手術治療を受けたことが紹介されています。 大殿筋移動術とはどのようなものかと思われるかもしれませんが、Arthroscopy Techniquesのビデオと下の写真がうまく説明してくれています。
オタクな話をしよう
筆頭著者は評価者でもあり、研究結果の解釈者でもあるため、バイアスが生じる可能性がある。 MRIグレーディングの観察者間一致は実質的であった（κ = 0.757）。κ = 0.757)であり、この検査が観察者の偏りよりもむしろ本物の変性変化を反映していることを補強した。
本文中では、外旋角度が脂肪浸潤量と強い相関があると述べているが、これは限界である。 しかし、相関係数r=0.498、p<0.001を見ると、中程度の正の関係しかないことがわかる。 中程度の正の関係外旋角度が増加すると、脂肪浸潤も増加する傾向があるが、完全な、あるいは緊密な連関関係ではない。
ブロークン・ウィング・サインは、その診断精度の高さにもかかわらず、限界がないわけではない。 股関節炎、腰椎症性神経根症、大殿筋の筋力低下がある患者では、内旋が制限され代償パターンが形成される可能性があるため、偽陽性が生じることがある。 また、このテストでは、膝を曲げたうつ伏せの姿勢に耐えることが要求されるため、腰椎や膝に問題のある患者にとっては不快なものとなりうる。 重度の大殿筋筋力低下は、陽性反応を覆い隠してしまうことさえある。
Broken Wing Signは、中殿筋断裂の高い診断精度を示し、感度81.8％、特異度80.0％、PPV91.8％、NPV61.5％、診断オッズ比17.8、AUC0.873であった。 手術を受けた患者のサブセットにおいて、術中の観察結果はMRI分類とBroken Wing Signの結果の両方と一致しており、この検査の正確性を裏付けている。 しかし、ここで注意点を付け加えなければならない。 この集団は事前に選択されたものであるため、診断精度は高い検査前確率によって膨れ上がった。 これは、あなたが検査を行う前に、患者がすでにその状態にある可能性を示しています。 この確率は、あなたの母集団における疾患の有病率によって決定されます。 論文にはこうある： "この前向き研究は、股関節外転筋不全の疑いで2022年12月から2025年2月までに股関節専門クリニックに紹介された59人の連続した患者(75人の股関節)を含み、当院の施設内審査委員会によって承認された。."
- PPVは増加する。 高検査前確率群(本研究のコホートのように、ほとんどの患者がすでに外転筋断裂を疑われていた)グループでは 陽性が真陽性である可能性は 真陽性-その PPVは.
- しかし NPVは減少するつまり 陰性検査の信頼性が低下するを意味する。
- 逆に 検査前確率が低い(例えば、実際に断裂している患者がほとんどいない一般的な筋骨格系クリニック)では、PPVは低下する。 PPVは低下する。-偽陽性が増えるが、NPVは上昇する。 NPVは上昇するが上昇するため、陰性検査はより安心できるものとなる。
持ち帰りメッセージ
ブロークン・ウィング・サインは、特にトレンデレンブルグ・サインのような立位でのテストに耐えられない患者において、大殿筋腱断裂や筋力低下を診断するためのシンプルで実用的な方法を提供します。 腹臥位伸展時に股関節が外旋するのは、大殿筋が中殿筋の弱化や断裂に負けていることを示すものであり、外転筋不全の明らかな指標となる。
この検査は、断裂の有無を検出するだけでなく、筋変性の程度とも相関がある：外旋角度が大きいほど、典型的には脂肪浸潤が大きく、慢性損傷が認められる。 臨床医にとっては、MRIや外科的紹介が正当化される可能性がある場合に、迅速で低コストのスクリーニングツールとして役立つ。
しかし、この検査に欠陥がないわけではない。 股関節脱力の他の原因(関節炎、腰椎神経根症、大殿筋機能障害など)が陽性結果をまねくことがある。 また、膝を屈曲させたうつ伏せの姿勢に耐える必要があるため、脊椎や膝に痛みのある患者には使用が制限される可能性がある。 これらの要因は、所見の特異性と一般化可能性を脅かす可能性がある。 この検査は有病率の高いサンプルで研究されたものであり、診断精度はあなたが働いている環境に依存することを覚えておく価値がある。
参考
