臀部腱症における重低速レジスタンストレーニング

はじめに

臀部腱障害 (GT)は、特に中年女性に多い股関節外側部痛(LHP)の原因であり、この集団の24%に影響を及ぼしている。股関節外転筋力の低下、大殿筋の萎縮、日常生活機能とQOLの著しい障害と関連している。

運動療法は現在、腱症管理のための主要な治療法である。運動は筋力障害とそれに伴う萎縮をターゲットとし、腱のリモデリングを促進し、鎮痛効果をもたらす。さまざまな運動形態の中で、重くゆっくりとしたレジスタンストレーニングが推奨されるようです。患者教育は、姿勢や動作の修正を通じて、腱の圧迫や刺激性の高い引張負荷を軽減することを目的に、運動と組み合わせて行われる。

教育と漸進的強化というこのアプローチは、多くの腱症関連病態(アキレス腱症や肘外側腱症など)に有効であるが、臀部腱症における有効性についてはあまり知られていない。さらに、多くの人々や臨床家は、高負荷の強化エクササイズを行うことで腱に関連した痛みを誘発することを心配している。したがって、本研究は、臀部腱症における高負荷低速レジスタンス・トレーニングの潜在的な有効性を評価し、関連する潜在的な副作用を評価するためのフィージビリティ・スタディとして実施された。

方法

臨床的に臀部腱症と診断された参加者を募り、単一グループ、12週間のフィージビリティ試験を実施した。すべてのセッションは、研究責任者の指導の下、訓練を受けたスポーツ科学の学生が監督した。

少なくとも6週間以上の股関節外側の痛みがあり、大転子の上に圧痛があり、30秒間の片脚立位および抵抗外転テストで痛みが誘発されると報告された成人参加者を対象とした。受動的股関節可動域（ROM）が完全かつ正常であること。変形性股関節症、急性外傷性股関節外側部痛後の腱断裂の疑い、30秒間の片脚立位でTrendelenburg徴候が持続する場合、最近（6週間未満）の副腎皮質ステロイド注射、過去6ヶ月以内の負荷低速レジスタンストレーニングの既往、筋系または神経系に影響を及ぼす全身性疾患、人工股関節置換術または患側の手術予定、妊娠、肥満度指数（BMI）が40を超える場合は候補から除外した。

介入群では、12週間にわたって30セッションの重い低速レジスタンストレーニングに参加した。各セッションは、サイクルエルゴメーターで10分間の最大下ウォームアップから開始し、強度はBorgの知覚的労作度評価尺度（RPE）で11～12とした。ウォームアップ終了後、以下の5つのエクササイズを行った。

ヒップスラスト（または代替としての過伸展）
片側レッグプレス
片側股関節外転
片側股関節内転
片側股関節屈曲

これらのエクササイズは、股関節のすべての主要な筋肉に対応し、股関節外転筋を作動的または相乗的に活性化させることに重点を置いて選択されたと著者らは述べている。片側エクササイズは、最も影響を受けた股関節から始めて、両側で行われた。

臀部腱症におけるレジスタンストレーニング — より Grigatら、Musculoskelet Sci Pract (2025)

介入グループは以下のトレーニング構成に従った。

1～4週目 3×12RM。最初のセッションがベースラインとなり、開始時の負荷が決定された。次のセッションでは、希望する12RMに達するように負荷を増加させた。
5～8週目 3 × 10 RM
9～12週目 3 × 8 RM

参加者は、3秒間のコンセントリック収縮と3秒間のエキセントリック収縮でエクササイズを行い、6秒間の張力を確保するよう指示された。 3セット目はすべて、自発的筋不全まで行った。負荷は直線的に増加させ、要求されたすべての反復(またはそれ以上)が完了した場合は、負荷を2～10%増加させた。同様に、すべての反復が不可能な場合は、負荷を2～10％減少させた。片側エクササイズでは、最も影響を受けた股関節を基準に負荷を決定した。

調整は 回帰プロトコル痛みが耐えられなくなった場合：まず、可動域を調整し、それでも痛みが軽減しない場合は、強度、反復回数、セットを変更した（この順番）。これらの調整のいずれによっても痛みが軽減されない場合、運動は一時中断された。参加者がセッション前またはセッション後24時間に受け入れがたい痛みを訴えた場合も、同様の調整を行った。

この臀部腱症における重低速レジスタンス・トレーニングのフィージビリティー・トライアルは、教育的な部分と補足された。参加者は、臀部腱症の性質とその管理について教育を受けた。参加者は、臀部腱症の性質と管理について、書面と口頭で説明を受けた：

腱の圧迫を増加させる股関節内転姿勢を避ける（足を組んで座る、患側に横たわる、股関節をヒンジ（内転）させて立つ）
睡眠修正（膝の間に枕を挟み、影響のない側に寝る）
アクティビティペーシング（長時間の歩行、階段昇降、脚の交差を避け、脚を体の正中線上に引っ張るようなストレッチを避ける）

これらの戦略は、HSRプログラムを通して強化された。

成果

主要アウトカム指標は、実現可能性のアウトカムで構成された：

セッションのアドヒアランス（80％以上＝「高い）
コンテンツ順守（規定セットの80％以上実施）
ドロップアウト、有害事象（AE）、重篤な有害事象（SAE）
セッション前、セッション中、セッション24時間後の股関節外側の痛みに対する忍容性。これは、痛み忍容性質問票を用いて評価された。

副次的アウトカムは、腱症研究のための臨床的アウトカムで構成されている：

過去1週間の夜間の股関節外側の痛みの強さ、夜間の最悪の痛み、過去1週間の最悪の痛みは、NRS 0-10を用いて測定した。過去1週間に股関節外側の痛みがあった時間の割合は、0～100のNRSを用いて測定した。
VISA-Gは、臀部腱症患者の機能と障害の重症度を測定するために使用された。
痛み自己効力感調査票（PSEQ）：痛みがあるにもかかわらず活動を行う際の自己効力感を評価する。
EQ-5D-5Lは、移動、セルフケア、普段の活動、痛み/不快感、不安/抑うつという5つの領域にわたって、健康関連QOLを測定した。
9段階段昇降テスト（9-SCT）： 9段の階段（段差17cm）を手すりなしで安全に昇り降りする時間を秒単位で測定。
30秒チェアスタンドテスト(CST)
等尺性股関節筋力最大等尺トルクは、等速性ダイナモメータを用いて股関節外転筋、屈筋、伸筋の両側で評価した。 2回の最大下トライアル（MVICの約50％）が許可され、その後に連続3回の最大随意等尺性収縮（MVIC）が行われた。参加者は、ダイナモメーターアームに対して5秒間できるだけ強く速く押すように指示された。標準化された言語による励ましが提供された。試技の間に30秒の休息時間を設けた。ピークトルクが最も高かった試技を解析に用いた。ダイナモメーターの腕の長さと回転軸の高さは、脚および試験セッション間で個別に標準化した。
- 股関節外転は、側臥位で活動脚を10°外転させ、大転子をダイナモメーターの回転軸に合わせ、受動股関節を45°屈曲させた状態で試験を行った。ダイナモメーターアームパッドの端は、膝関節完全伸展時の膝蓋骨上縁と一致させた。
- 股関節の屈曲と伸展は、活動股関節を45°屈曲させ、大転子をダイナモメーターの回転軸に合わせ、背中を15°傾斜させた仰臥位でテストした。
変化のグローバル評価（GRoC）：下に表示されている図を参照してください。

結果

臀部腱症における重い低速レジスタンス・トレーニングを研究するこのフィージビリティ・トライアルでは、19名の参加者（79％が女性、平均年齢52±7歳）を含めることができた。 BMIは26.6kg/m2であった。普段の股関節の痛みはNRSで10段階中5.1であり、58％が片側股関節外側の痛み、42％が両側股関節外側の痛みを訴えた。症状の持続期間は参加者によって異なるが、参加者の大半は1年以上持続していた。彼らのデータは下表に詳述されている。

実現可能性の面では、高いセッションとコンテンツのアドヒアランスが認められた：参加者の95％が90％以上のセッション遵守率を示し、参加者の89％が80％以上のコンテンツ遵守率を達成した。

脱落者は1名（5％）と少なかったが、これは介入とは無関係であった。重篤な有害事象は報告されなかった。いくつかの軽度の有害事象は、主に膝や鼠径部の痛みや不快感、腰部の痛みと関連していた。膝と鼠径部の痛みや不快感は、主に股関節内転運動とレッグプレス運動と関連していたが、それは一過性のものであり、運動法を修正した後、あるいは回帰プロトコルを適用した後、数セッションで減少したと著者らは報告した。

痛みへの耐性は、参加者が痛みを感じないか、我慢できる痛みであるかを尋ねることで評価された。すべての時点（重い低速レジスタンス・トレーニング・セッション前、セッション中、セッション後24時間）で、参加者は100％の痛み耐性を報告した。週を経るごとに、「我慢できる痛み」から「痛くない痛み」への変化を報告する参加者の割合が増加した。

様々なエクササイズの中で、股関節外転エクササイズは許容できる痛みを伴うことが最も多かったが、ヒップスラスト、レッグプレス、内転、屈曲エクササイズはエクササイズ実施中に痛みを伴わないことがほとんどであった。ヒップスラストエクササイズの代替としてハイパーエクステンションエクササイズを実施した参加者は1名のみであった。

副次的アウトカムでは、参加者の95％が介入後、GROCで測定された股関節外側の痛みに重要な改善がみられたと報告した。 84％が日常生活動作の重要な改善を報告し、95％がQOLの重要な改善を報告した。

トレーニングプログラム前後の痛みスコアを比較した。以下の項目で大きな効果が認められた：

最悪の痛み」が3.8ポイント減少。
痛みがある時間の割合」が0-100から41.8ポイント減少。
VISA-Gアンケートで21.1ポイントの改善
痛みの自己効力感（PSEQ）が11.3ポイント上昇した。
生活の質（EQ-5D-5L）の0.10改善

さらに著者らは、参加者の68％が夜間の股関節外側の痛みの干渉が2ポイント減少したと報告しており、これは臨床的に重要な最小限の差と考えられている。 79％が「夜間の最悪の痛み」、89％が「最悪の痛み」、79％が「痛みがある時間の割合」で2ポイント減少した。 VISA-Gはベースライン時の64.8点から追跡調査時には85.9点に変化し、平均21.1点の改善と一致した。

機能テストに関して、以下の観察がなされ、大きな効果量によって支持された：

9ステップSCTの所要時間が0.84秒短縮
30秒椅子立ちテストで2回以上の反復の増加
最大随意等尺性収縮筋力が全方向で有意に向上

質問と感想

この試験は単一群非対照のフィージビリティ試験であったため、今回の観察結果には慎重であり続けなければならない。したがって、フィージビリティの結果だけは自信を持って解釈できる。実施可能性は、有害事象の発生件数の少なさ、重篤な有害事象の発生がなかったこと、内容およびセッションの遵守率の高さによって証明された。しかし、参加者の募集は、スクリーニングされた参加者の12％しか参加資格がなかったため、難しいかもしれない。参加者の募集がソーシャルメディアを通じて行われたため、意欲の高い参加者の選択バイアスが生じたことは認めなければならない。一方、脱落率が低いことは有望である。

すべての有効性のアウトカムは、今後のRCTで検証されるべきであり、そこでは、大臀筋腱症におけるプラセボ群と重めのスローレジスタンストレーニングを実施した群との比較が可能である。副次的な痛み関連および機能的アウトカムのいくつかは、臨床的に関連性のある差の閾値を超える効果量と改善という点で、有望な結果を示した。しかし、実際の理学療法現場で同様のレベルのアドヒアランスとコンプライアンスが再現できるかどうかは不明である。これは、介入中に3人のスポーツ科学学生による指導の恩恵を受けたこの試験と比較して、実臨床ではしばしば監督者が少ないためである。

私が特に注目したのは、臀部腱症に焦点を当てたこの試験の教育的要素である。情報のかなりの部分が、特定の姿勢や活動を避けることについて述べられていた。予防的措置は理想的ではあるが、このアプローチはノセボを誘発する可能性があると私には思われた。これは、参加者の恐怖や不安を増長させ、回避行動を強化し、最終的に否定的な結果をもたらす可能性がある。私の思い違いかもしれないが、これらの姿勢や活動の修正が一時的なものであるという言及はなかった。

片側のエクササイズで、最も影響を受けている股関節を基準にして負荷を決定した場合について、指摘することができる。このことは、両側性股関節炎に罹患した参加者において、非罹患側股関節に負荷がかからない可能性がある。

オタクな話をしよう

本試験のデザインは、TIDieRとCERT報告への強い忠実性を示し、高い再現性を確保した。腱の適応を最適化するために、12週間にわたり8～12RMの古典的筋力トレーニングのピリオダイゼーションを反映した直線的な負荷の進行が採用された。運動負荷は、治療の忠実性を確保するために、週にわたって徐々に増加させた。

さらに、この研究では中程度から大きな効果量（Cohen's d > 0.8）が報告されている。しかし、サンプルサイズが小さいため、これらの効果量は膨れ上がっている可能性がある。痛みの評価には、"あなたの痛みは我慢できますか？"と尋ねる痛み我慢可能性質問票を用いた。この実用的な尺度は腱症のリハビリテーションに適しているが、このような直接的な質問に直面すると、参加者は肯定的な回答をするようにプレッシャーを感じるかもしれないので、社会的望ましさバイアスの影響を受けるかもしれない。

この研究の重大な限界は、対照群や盲検化がないことである。その結果、観察された改善は、高スローレジスタンス（HSR）と教育的介入（EDU）の組み合わせのみに決定的に帰することはできない。

持ち帰りメッセージ

臀部腱症における重低速レジスタンストレーニングと教育との併用は、臀部腱症患者にとって安全で、実行可能で、忍容性の高い介入であると思われる。参加者は優れたアドヒアランスを示した。副次的転帰は、本実験の範囲外ではあるが、高負荷等張性条件下であっても、痛み、機能、筋力において有意な臨床的改善を示し、重篤な有害事象は報告されなかった。しかし、この研究は小規模で非管理的なデザインであるため、因果関係を推論することには限界があり、高いレベルの監督と意欲的な参加者サンプルが、現実世界の結果の過大評価につながる可能性がある。