はじめに 

足関節は体重を支える関節の中で最も損傷頻度が高く、足関節捻挫は最も一般的な損傷タイプである。 これらの捻挫は通常、外側靭帯複合体（特に前距腓靭帯）または内側三角靭帯複合体のいずれかが侵される。 最初の捻挫の後、多くの人が 慢性足関節不安定症(CAI)- このPHYOTutorの臨床パターンにあるように、捻挫の再発、不安定性、痛み、筋力低下、可動域制限が特徴的な状態である。 足関節外側捻挫は足関節捻挫全体の約 足関節捻挫の73％である。そして、初回受傷後の不十分なリハビリテーション（症例の50～70％で報告されている）が慢性不安定性の主な要因である。 

慢性足関節不安定症のための運動- 筋力トレーニング、バランストレーニング、固有感覚トレーニングを含む運動は、リハビリテーションの基本であり、様々な慢性疾患に対する効果が証明されています。 足関節捻挫の再発予防に役立つというエビデンスが示されているが、具体的にどの運動構成要素が最も効果的なのかについてはまだ不明確である。

最近の研究では バランストレーニングが強調されている。しかし、既存のメタアナリシスには方法論的限界があり（例えば、対照群の重複や混合運動介入を含む）、異なる運動タイプの真の効果を分離することを困難にしている。 これらのギャップを解決するために、今回の メタアナリシスの全体的な有効性を評価することを目的とする。 慢性足関節不安定症に対するエクササイズそして、さまざまな運動方法の相対的な有益性を比較することである。 重要なことは、すべての対照群が真の非介入条件であり、よりクリーンな比較と信頼性の高い結論を保証していることである。

方法 

検索戦略

4つの医学データベースを検索した。 英語のRCTのみを対象とした。 対象となった研究は、慢性足関節不安定症（CAI）の参加者、運動療法介入群、介入なしの対照群、足関節機能に関する定量的アウトカム（FAAMとSEBT）であった。

スタディセレクション

2名の査読者が独立して、検索されたすべてのタイトルと抄録を審査した。 関連すると思われる研究は、事前に定義された包含基準および除外基準に基づいて適格性を決定するために全文を読んだ。 意見の相違は、議論または第3の査読者に相談することで解決した。

包含基準

• 集団： 慢性足関節不安定症（CAI）と明確に診断された参加者。
• 介入： 実験群には 運動療法(構造化されたリハビリテーション、バランス、強化プログラムのいずれか）。
• 対照群 比較群には 介入なし(運動なし、プラセボ、または構造化された運動なしの標準治療）。
• 成果： 足関節機能を評価する定量的データを提供した研究。 足関節能力測定法(FAAM）および／または スター・エクスカージョン・バランス・テスト(SEBT)を用いた。
• 研究デザイン： 質の高いエビデンスを確保するため、ランダム化比較試験（RCT）のみを対象とした。

除外基準

• 急性足首損傷または非慢性不安定性状態の参加者。
• 抄録、会議録、論説、専門家の意見、レビュー、症例報告、研究室ベースの研究など、オリジナルではない研究。
• 全文が掲載されていない英語以外の出版物または論文。

成果測定

• 機能的パフォーマンス： 足関節能力測定- 自己報告式の足関節不安定性質問票： 日常生活動作（FAAM-ADL）とスポーツ（FAAM-S）。 FAAMは0～100%で採点され、結果が高いほど機能が高い。 
• 動的バランス： スター・エクスカージョン・バランス・テスト(SEBT）前方（A）、前内側（AM）、前外側（AL）、内側（M）、外側（L）、後方（P）、後内側（PM）、後外側（PL）の8方向。

データ抽出

標準化された書式を用いて、2人のレビュアーが独立して研究特性とアウトカムデータを抽出した。 研究のグループ分け

• 運動療法グループ(介入)
• 空白の対照群(介入なし）

すべてのアウトカムは連続変数であった。 同じ単位を用いたアウトカムについては、平均差（MD）と95％信頼区間（CI）を算出し、そうでない場合は標準化平均差（SMD）を用いた。 平均差（SMD）を用いた。 主要な数値データ（平均値またはSD）が欠落している場合は著者に連絡した。

バイアスのリスクと品質評価

方法論の質は、Cochrane Risk of Bias Tool（RoB 2）を用いて評価した。 GRADEフレームワーク（via GRADE Profiler 3.0を用いて、主要アウトカムに関する総合的なエビデンスの強さを以下のように評価した。 高, 中程度, 低または 非常に低い.

統計分析 

結果は、平均差（MD）または標準化平均差（SMD）と95％信頼区間（CI）で表した。

異質性-研究結果間のばらつきの程度-は、I²統計量を用いて評価した。 I²統計量. ばらつきが小さい場合 (I² < 50%)の場合は、固定効果モデルを用い、高い場合(I² ≥ 50%)の場合は、研究間の差を考慮するためにランダム効果モデルを選択した。

結果の安定性を検証するために、個々の研究を除外して感応度分析を行い、結果が変化するかどうかを確認した。 十分なデータが得られている場合（10以上の研究）、サブグループ分析およびメタ回帰分析により、結果の差を説明しうる因子（例えば、運動の種類や研究の質）を検討した。 ファネルプロットは出版バイアスのチェックに使用した。 統計的有意性は p < 0.05.

成果 

スタディセレクション 

最初に特定された1,607件の記録から、重複を除去して1,062件が残った。 タイトル、抄録、全文スクリーニングの結果 16件の研究が組み入れ基準を満たし、メタ解析に組み入れられた。

バイアスのリスク評価 

全体として、コクランRoB 2ツールで評価したところ、組み入れられた研究は概して良好な方法論的質を示した。 ほとんどの試験は、明確な無作為化方法、適切な介入手順、完全な結果データを報告していた。 しかし、いくつかの研究では無作為化の過程が不明確であったり、結果評価者の盲検化が行われていなかったりしたため、バイアスのリスクが多少あった。

合計で11の研究が低リスクと評価され、1つが若干の懸念を示し、3つが高リスクと考えられた。 各領域におけるバイアスの詳細な内訳を図2に示す。

メタアナリシス結果 - FAAM 

慢性足関節不安定症に対する 慢性足関節不安定症に対する運動が自己報告による機能評価日常生活動作（FAAM-ADL）およびスポーツ（FAAM-Sports）下位尺度の両方について、足部・足関節能力測定（FAAM）を用いて、慢性足関節不安定症患者の自己報告による機能評価への影響を調査した。

メタ分析の結果 慢性足関節不安定症に対する運動療法療法は、自己報告による足関節機能を両方の指標で有意に改善した。 最初の解析では、FAに関する研究間で高い異質性（I2= 68％）であったが、さらにサブグループ解析を行ったところ、介入期間が重要な因子であることが示された。 4週間以上のプログラムは、より短い介入と比較して、より一貫した優れた改善をもたらした。 詳細な結果とサブグループ解析は図3に示されている。

メタアナリシス結果 - ダイナミックバランス（SEBT）

11の研究では 慢性足関節不安定症に対する運動の効果慢性足関節不安定症患者の動的バランスについて、8方向にわたるスターエクスカージョン・バランステスト(SEBT)を用いて評価した。

全体として、運動療法はほとんどのSEBT方向で有意な改善をもたらし、このようなプログラムはバランス制御と姿勢安定性を効果的に高めることを示している。 しかし、前外側方向と外側方向では有意差は認められなかった。 興味深いことに、感度分析の目的で2つの研究を取り除いた後、SEBT前中心方向の結果は有意ではなくなった。 

研究間に高い異質性が存在したが、運動療法の有益性は、特に前方、後中側、後外側方向において一貫していた。 感度分析により、個々の研究が除外されてもプラスの効果が持続することが確認された。

異質性の原因を調べるために、さらにサブグループ分析とメタ回帰分析を行った。 3つのサブグループが定義された：介入期間(4週間未満または4週間以上）、 運動タイプ(プロプリオセプション、強化、神経筋活性化、関節可動化）、および 国. 詳細な結果とサブグループの比較を図4に示す。

メタ回帰とサブグループ分析の結果

研究間のばらつきの潜在的な原因を探るためにメタ回帰分析が実施された。 有意なサブグループ差は確認されず（p＞0.05）、観察された異質性は国、介入期間、運動タイプなどの研究レベルの因子では説明されないことが示唆された。 ほとんどの研究が米国発であったため、国ベースの比較はあまり意味がないと考えられた。

サブグループ解析では、以下の点に注目した 介入期間および 運動タイプ. この結果から、以下のことが示された。 4週間以上のプログラム動的バランス（SEBT A、PL、PM）において、短期間の介入と比較して、より一貫した、より大きな改善をもたらした。 より短いプログラム（4週間以下）は、SEBT PMとPL方向でのみ効果を示した。

全体として、これらの結果は以下を示唆している より長い運動介入が慢性足関節不安定症患者のバランス改善に有効であることが示唆されたが、異質性が残っているため、結果は慎重に解釈されるべきである。 

介入期間サブグループの感度分析

サブグループ解析では依然として高い異質性が示されたため、個々の研究を1つずつ除外して感度解析を行った。 その結果、特定の研究を除外すると異質性が大幅に低下する、あるいは消失することが示された。 具体的には、Cruz-Diaz et al. (2014)はSEBT-PL(≤4)のばらつきをなくした。

weeks）を除去し、Chang et al. (2021)はSEBT-AとSEBT-PL(>4week)についても同様であった。 Lapanantasin et al. (2022)は、SEBT-PMとSEBT-PL(≦4週)の異質性を減少させたが、Reyesらを除去するとSEBT-PM(＞4週)の異質性が消失した。

エクササイズタイプサブグループ分析

筋力トレーニングは、後内側方向と後外側方向のSEBTパフォーマンスを有意に向上させたが、プロプリオセプティビティトレーニングも同様の効果をもたらした。 関節モビライゼーションは、前方、後内側、後外側の各方向のバランスを改善した。 

全身振動トレーニングのような神経筋活性化エクササイズは、特にPL方向に中程度の改善をもたらしたが、研究間の結果の一貫性は低かった。 固有受容性トレーニングもSEBT-PMとSEBT-PLに顕著な改善をもたらした。

感度分析の結果、特定の研究（特にChangらとLapanantasinら）を除外することで、全体的な所見を変えることなく異質性を低減できることが示された。 このことは、運動の種類はばらつきの一因ではあるが、全体的な結論は頑健であることに変わりはないことを示唆している。 しかし、SEBTの結果に対する神経筋活性化の効果は、一貫性のないエビデンスのため、慎重に解釈されるべきである。

運動療法の有効性検証

異なる運動タイプの相対的な効果を比較するため、対照群を共通の参照として間接的な比較を行った。 間接比較は、SEBT-A、SEBT-PM、SEBT-PLを含む研究に対して行われた。 累積順位曲線の下での表面、および一対比較のフォレストプロットは図5に表示されており、Talk nerdy to meのセクションでさらに説明される。 

図5の結果から、次のことがわかります：

• また SEBT-A（前方向）, 関節モビリゼーションが最も効果的で、次いで 筋力トレーニングどちらも対照群と比較して有意な改善を示した。
• SEBT-PMについて SEBT-PM(後内側方向), 筋力トレーニングおよび 自己受容性トレーニングが最も大きな改善をもたらし、他の運動タイプを有意に上回った。
• また SEBT-PL(後外側方向), 筋力トレーニングが最も良い結果を示し、次いで プロプリオセプティブと 神経筋トレーニングである。

全体として、これらの知見は、慢性足関節不安定症の患者において、関節モビライゼーションが前方バランスの改善に最も効果的である一方、筋力およびプロプリオセプティブトレーニングが後方バランスの安定性に最大の効果をもたらすことを示唆している。

出版バイアスとエビデンスの質

SEBTのアウトカムについてファネルプロット分析が行われた（図6参照）。 プロットは概ね対称的な分布を示し、出版バイアスは最小限であることが示唆された。

GRADEのアプローチ（表4参照）を用いると、すべてのアウトカムにわたる総合的なエビデンスの質は、主に研究間の異質性が高いこととサンプルサイズが小さいことが原因で、低い～非常に低いと評価された。

質問と感想 

慢性足関節不安定症(CAI)がどのように定義されたかは明記されていない。 CAI診断に必要な慢性度や臨床的特徴などの基準が記載されていないため、参加者の特徴に不均一性が生じ、結果に影響を与えた可能性がある。

FAAMとSEBTは、CAI患者の機能的改善を評価するための貴重なツールであるが、以下のような全体的な有効性を完全に把握することはできないかもしれない。 慢性足関節不安定症に対する運動の全体的な有効性を完全に把握することはできないかもしれない。. 筋力や足関節捻挫の再発率などのアウトカムを含めることで、長期的な有効性をより包括的に把握できたであろう。 再発のオッズ比を報告することで、運動効果の解釈も強化できたかもしれない。 全体的に、リハビリの成功を評価するためには、範囲がやや限定されているように感じられる。

運動モダリティの比較については、筋力トレーニング、神経筋トレーニング、固有受容トレーニングなどの介入を単独で行うことが、実際の臨床を反映しているかどうかは議論の余地がある。 これらの要素は、独立して適用されるよりも、むしろ統合されることが多い。 今後の研究では、単一の運動タイプを一般的なプロトコールと比較するのではなく、特定の障害をターゲットとし、客観的主導の進行に従う、構造化された個別化リハビリテーションプログラムに焦点を当てるべきである。

最後に、このメタアナリシスの方法論的限界の1つは、そのデザインにある：対照群は介入を受けていないため、参加者と評価者は盲検化できず、潜在的なパフォーマンスと検出のバイアスが生じる。

オタクな私に相談する 

図3および4では、フォレストプロットは一見すると少し誤解を招くように見えるが、これは緑のボックス（各研究の平均差を表す）のほとんどが「介入なしを支持」側に配置されているためである。 しかし、これはFAAM-SやSEBTの結果について、介入なしが優れていたことを示すものではない。 この見かけ上の逆転は、平均差の計算方法-式（介入群平均-対照群平均）を用いた-に起因すると思われる。 その結果、正の値は、グラフの「介入なしを支持」側に表示されているにもかかわらず、運動群でより大きな改善があったことを表す。

異なる運動介入を相互に比較するために、著者らは累積順位曲線下面（SUCRA）分析を用いた。 この手法は、ネットワークメタ分析で一般的に適用され、個々の研究ですべてが直接比較されていない場合でも、相対的な有効性に基づいて複数の介入をランク付けする。 図5に表示されているSUCRA値は、治療法が最も効果的な選択肢の一つである確率を表しており、面積が大きいほど効果が高いことを示している。 この方法は、SEBT-A、SEBT-PM、SEBT-PLの結果について、利用可能なすべてのエビデンスの中で、どの運動タイプが最も優れているかを可視化するのに役立つ。

SEBT-Aの結果を示したパネルAでは、SUCRAプロット（左）と一対比較フォレストプロット（右）が、各エクササイズタイプの相対的なパフォーマンスを示している。 SUCRA曲線は、関節モビライゼーションがSEBT-Aスコアの改善に最も効果的な介入である確率が最も高く、筋力トレーニングがそれに続き、神経筋活性化、固有受容性トレーニング、コントロールは下位にランクされたことを示している。 フォレストプロットにおいて、平均差（MD）が正の場合は、最初の介入が2番目の介入よりも高いSEBT-A値を達成したことを意味し、MDが負の場合は2番目の介入に有利である。 ゼロを越えない信頼区間（CI）は、統計的に有意な差を示す。 例えば、関節モビライゼーション vs プロプリオセプティブトレーニング（MD = +8.58, 95% CI： 2.16-15.00）では、関節モビライゼーションが有意に有利であり、その優れた有効性が確認された。 対照的に、神経筋活性化 vs 筋力トレーニング（MD = -1.02、95％CI: -4.57-2.54）は、これら2つの介入間に有意差を示さない。

テイクホームメッセージ 

• 運動療法は有効である。 慢性足関節不安定症(CAI)患者において、構造化された運動プログラムは自己申告による機能(FAAM)と動的バランス(SEBT)を有意に改善し、リハビリテーションにおける中心的役割を確認した。
• プログラムの期間は重要である。 介入期間 4週間以上は、特に後方バランス方向において、より大きく一貫した改善をもたらす。 後方バランス方向(後内側および後外側)。
• 運動の種類は結果に影響する
  • 筋力トレーニングとプロプリオセプティブトレーニング後方安定性を高めるには、筋力トレーニングとプロプリオセプチャートレーニングが最も効果的である。
  • 関節モビライゼーション前方バランスに 前方バランス.
• 分離せず、組み合わせる。 臨床においては、複数の運動要素-筋力、プロプリオセプション、神経筋コントロール、関節可動性-を統合することが、最も機能的な利益をもたらす可能性がある。
• エビデンスの質は低い～非常に低いしかし、所見の全体的な方向性は、介入なしよりも積極的なリハビリテーションを強く支持している。 積極的リハビリテーションを支持する。

臨床的要点慢性足関節不安定症の管理には、マルチモーダルエクササイズを実施しましょう。 慢性足関節不安定症の管理には、マルチモーダルエクササイズを実施する。4週間以上の継続が必要です。 足関節捻挫の管理に関するPodcastで、その理論的根拠をより深く掘り下げてみましょう。 足関節捻挫の管理に関するPhysiotutorのポッドキャストで、その理論的根拠を深めてみましょう。

参考

Zhang, C., Luo, Z., Wu, D. et al. 慢性足関節不安定症に対する運動療法の効果：メタアナリシス. サイレポ15, 11709 (2025).