肘部外側腱症のHSR

はじめに

外側上顆痛症とも呼ばれる肘関節外側の腱障害に対しては、様々な治療法が存在する。痛みと機能改善の観点からも、構造的完全性の観点からも、臨床医が利用可能な最善の治療法について人々に伝えることは困難である。理学療法で最も行われている治療法は、HSR（heavy slow resistance）トレーニングと腱ドライニードリングです。これらの選択肢は、副腎皮質ステロイド注射によって補われることが多い。

膝蓋腱症やアキレス腱症では、HSRのような孤立性漸進性レジスタンストレーニングに関する研究が短期的・長期的に優れた効果を示しているが、肘外側腱症に関する結果は相反するものであった。同様に、副腎皮質ステロイド注射またはドライニードリングとHSRプログラムの併用が、肘外側腱症に対するHSRプログラム単独よりも優れているかどうかは、依然として不明である。そこで、本研究が設定された。

方法

この研究では、肘関節外側部腱症の管理における重要な疑問、すなわち、HSR(heavy slow resistance)トレーニングプログラムに副腎皮質ステロイド注射(CSI)または腱針療法(TN)を追加することで、HSR単独と比較して優れた転帰が得られるかどうかを取り上げている。

慢性片側性肘外側腱障害に対する副腎皮質ステロイド注射(慢性)、腱ドライニードリング(TN)、プラセボニードリング(PN)のいずれかを併用した重徐行抵抗(HSR)トレーニングの効果を検討するため、デンマークで3群ランダム化二重盲検プラセボ対照試験が実施された。

この研究では、少なくとも3ヵ月間、肘外側腱症の症状があった18～70歳の成人を対象とした。主な診断基準は、肘外側の痛みおよび/または前腕の痛みの臨床症状、上腕骨外側上顆の触診による圧痛などであった。これらの臨床症状は、3つの特定の検査のうち少なくとも2つで再現されなければならなかった：

さらに、DASH（Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand）スコアをベースライン時に記入した。組み入れの条件はDASHスコアが30点以上であることであった。臨床的要件に加え、総伸筋腱起始部における腱の厚みの増加、低エコー信号、または病理学的なパワードップラー活動の超音波検査による証拠が必要であった。

骨折歴のある患者、変形性関節症、両側性症状、全身性関節炎、糖尿病、または過去3ヶ月以内にCSIまたはドライニードリングを受けたことのある患者は除外された。

主要アウトカムは、52週（1年）時点の上肢機能と症状を評価するDASHスコアであった。この質問票には、過去1週間の機能と症状に関する30問の質問が含まれ、1～5で評価される。総スコアは0点（障害なし）から100点（重度の障害）まである。

DASHスコアが15点以下であれば問題はなく、16～40点であれば問題はあるが仕事は可能である。 40点以上のスコアは、就労不能と著しい機能障害を意味する。 DASHスコアが30点以下であれば、患者はもはや四肢障害を問題視していないことを意味すると提唱されている。 10点から29点の間が復職の基準で、患者は制限を自覚しているが、問題視していない。 DASHスコアの臨床的に重要な最小差は12点である。

副次的アウトカムは、短縮QuickDASHスコア、11段階のNRS（Numerical Rating Scale）による痛み強度、無痛握力（デジタルハンドダイナモメーターによる測定）、血管拡張（パワードップラー超音波検査による評価）であった。これらはベースライン、12週、26週、52週で測定された。

介入

参加者全員が「注射」を受け、その後12週間のHSRプロトコルを受けた。

3つのグループがあり、3つの異なる「注射」が使用された。

副腎皮質ステロイド注射（CSI）： デポメドロール（40mg/mL）1mLとリドカイン（10mg/mL）1mLを超音波ガイド下に患部腱下に注射。
腱針療法（TN）： 2～3箇所の患部の腱に針を刺し、超音波ガイド下に0.9%等張食塩水を1mL注入する。
プラセボ・ニードリング（PN）： 0.9%等張食塩水1mLを超音波ガイド下で腱に触れないように皮下に注射する。

重要な注意 すべての注射において、盲検化を維持するため、注射器はカバーされ、超音波画面は参加者から隠された。

次に、すべての参加者は、注射を受けた後、注射後2日間の休息期間を義務付けて、HSR（Heavy Slow Resistance）トレーニングプログラムを開始した。このプログラムは週3回自宅で行われ、セッションとセッションの間には最低1日の休息が必要であった。

エクササイズ プログラムは、膝蓋腱症やアキレス腱症に用いられる原則を応用した、手の伸展、屈曲、上転/回内をターゲットとした3つの異なるエクササイズから構成された。トレーニング負荷は、抵抗の異なる伸縮性バンドを用いて徐々に増加させた：

1週目 各エクササイズ最大15回（RM）を3セット。
2-3週目 12RM×3セット
4～5週目 10RM×3セット
6～8週目 8RM×3セット。
8週目以降 6RMを3セット。

エクササイズはすべて、各方向（コンセントリック期とエキセントリック期）に3～4秒ずつ、ゆっくりと行った。各セット間に2分間の休息を設けた。

患者には、HSR中およびHSR後のNRSで10段階中5までの痛みであれば、運動後すぐに治まるか、負荷を調整すれば許容範囲であることが指示された。また、このレベルより痛みが増すような他の活動や運動を避けるようにアドバイスした。トレーニング日誌を使用して経過を追跡した。 4週目の理学療法士によるコントロール訪問により、正しい運動パフォーマンスと進行が確認された。

結果

CSI群21人、ドライ鍼群17人、プラセボ鍼群20人で、合計58人のサンプルが分析された。ベースライン時、著者らによると、人口統計、症状期間、活動レベル、主要および副次的転帰指標に関して、両群は同等であった。

肘外側部腱症に対するHSR — から Couppéら、Am J Sports Med. (2022)

群内比較では、12週後、26週後、52週後のすべての患者報告アウトカム（DASH、QuickDASH、NRS）において全群で改善がみられた。痛みのない握力は全群でベースラインから12週まで改善し、血管拡張はCSI群で著明に減少したが、PN群とTN群では減少しなかった。

群間効果では、12週または26週時点のDASH改善度に全体として有意差はみられなかった。 52週時点でも、全体的な比較は統計学的有意性には達しなかったが（p=.0581）、ペアワイズ分析（表2）では、CSI群はPN群と比較して有意にDASHスコアが高かった（悪かった）（p=.0176）。

副次的アウトカム

52週時点のQuickDASHはDASHと同じパターンを示し、PNと比較してCSI群で有意にスコアが悪かった（p=.0427）。

痛み（NRS）に関しては、12週、26週とも群間に差は認められなかった。 52週目では、CSI群はPN群より痛みを多く訴えたが（ペアワイズp=.0259）、3群全体の検定は有意ではなかった。このことは、CSIの長期的効果がHSR＋プラセボと比較して有害である可能性を示唆している。

CSI群では12週目に短期的な効果が認められ、PN群と比較して有意に握力が向上し（p=.0466）、血管新生が激減した。しかし、これらの構造的、筋力的変化は持続的な臨床的利益には結びつかなかった。

著者らはまた 曲線下面積（AUC）についても解析し、全時点（ベースライン、12週、26週、52週）において群間差はみられなかった。このことは、52週というペアワイズ効果にもかかわらず、グループ間の一般的な類似性を強調している理由を説明している。重要なことは、CSI群でみられた悪化は統計的に有意であっただけでなく、臨床的に意味のあるものであったことである。 臨床的に意味のある(MCID閾値以上）。

要約すると、追加介入にかかわらず、肘外側腱症に対するHSRによりすべての参加者が改善した。しかし、CSIは長期的には自己申告による機能および痛みの悪化と関連していた。

質問と感想

我々は今、すべての患者に肘外側腱症に対するHSRを処方すべきなのだろうか？この試験は、HSRが第一選択であることを強く支持するものである。しかし、急性の痛みを抱える患者は、"即効性のある治療 "を望むかもしれない。副腎皮質ステロイド注射は血管拡張を抑制し、短期的な変化をもたらすが、この研究ではCSIが52週後に痛みと機能を悪化させることが示された。 CSIを考慮する際には、このリスクを患者に知らせるべきである。

すべての参加者が群内で改善し、肘外側腱症に対するHSRの価値が強化された。それでも、この研究では 多重比較を補正していないこの限界は著者らも認めている。このことは、統計学的に "陽性 "なペアワイズ所見（例えば、12週目の握力）は慎重に解釈されるべきであることを意味する。

CSI群だけが明らかな減少を示したが、これは機能的転帰には反映されなかった。これはより広範な問題を浮き彫りにしている-構造的な画像変化は必ずしも患者報告による転帰と一致せず、機能性は病理学的な解決よりも重要かもしれない。

HSRプログラムの遵守率は非常に高く、参加者は83％のセッションを完了した（平均269/324）。これは、重負荷のプログラムとしては驚くべきことであり、理学療法士による注意深い指導と監視が重要であったことを示唆している。対照的に、Sveinall et al. (2024)は、監視なしのHSRでは、痛みの悪化のために、32%しかコンプライアンスが得られなかったと報告している。このことは、HSRがうまく機能する可能性があるが、それは患者がサポートされ、教育されている場合に限られることを強調している。

オタクな話をしよう

無作為化は性別とベースラインのDASHスコアによって層別化された。参加者、統計担当者、研究補助者、理学療法士は盲検化されていた。それでも盲検化は完全ではなかった： CSI参加者の52％、PN参加者の58％が正しく推測し、偶然に予想される33％より高かった。このため、患者報告による転帰に偏りが生じた可能性がある。

ベースライン時には両群は同等であったと報告されているが、痛み止めの使用は不均衡であった。例えば、モルヒネの使用はCSI群では23.8％であったが、PN群ではわずか5％であった。 NSAIDとアセトアミノフェンの使用量もCSIの方が多かった。この不均衡は 内部妥当性モルヒネを使用していることで、参加者の痛みの感じ方や報告が変化し、介入効果を覆い隠したり、過大評価したりする可能性がある。無作為化はそのような要因のバランスをとることを目的としているが、小規模試験における偶然の不均衡は結果を混乱させる可能性がある。

私は、全体的な比較と一対比較の間にいくつかの明らかな矛盾があることを指摘した。明確にすること

全体的検定(すべての群にわたるANOVAや混合モデルのような)総合検定は 3群すべてに差があるかどうか. ここでは、DASH、QuickDASH、NRSのいずれにおいても、52週時点で全体的な差は認められなかった。
ペアワイズ検定特定の対照（CSI対PN、CSI対TN、TN対PN）を見る。例えば、52週時点のCSI vs PNで有意差が認められた。
この不一致は、全体的な検定は孤立した群間差を検出する力が弱く、また複数の一対比較検定はI型誤りのリスクを増大させるために起こる。著者らは多重比較の調整を行っていないため、解釈がさらに複雑になる。

報告上の問題点は、表では有意な一対のp値（例えば、12週時点のCSI対PNの握力、p=.0466）が示されているにもかかわらず、本文では「差がない」と強調されていることがあることである。調整を行ったかどうかを明らかにしなければ、誤解を招きかねない。 CONSORTによれば、有意な結果はすべて透明性をもって報告されるべきである。著者らはI型過誤のリスクを認めたが、その調整は読者に任せた。

最後に、著者自身はDASHがこの疾患に対して十分な感度があるかどうか疑問視している。彼らは、Patient-Rated Tennis Elbow Evaluationは、より特異的なツールであっただろうが、有効なデンマーク版がないことを指摘した。この限界は、微妙ではあるが実際の群間差を検出する能力を鈍らせたかもしれない。

持ち帰りメッセージ

肘関節外側部腱症の患者に対しては、単純なゴムバンドを用いた自宅でのHSR(Heavy Slow Resistance)トレーニングプログラムが、短期的にも長期的にも症状と機能の改善に有効であると思われる。このHSRプログラムに副腎皮質ステロイド注射（CSI）または腱ドライニードリング（TN）を追加しても、その有益性は向上せず、CSIの場合は長期的には患者報告による転帰に悪影響を及ぼすようであった。したがって、痛みのレベルや進行に関する適切な指示とともにHSRトレーニングに重点を置くことが、最も有益なアプローチであろう。