腰椎手術における自己効力感の調整

はじめに

過去数十年間における腰椎手術の継続的な増加により、特に患者の約3分の1が手術後の転帰が不良であることから、慎重な患者の選択とターゲティングの必要性が高まっている。心理社会的因子は予後の悪化を予測するため、術前に評価すべき重要な予後因子として認識されつつある。術前の抑うつスコアが高い患者は、術後も疾患重症度スコアが悪化する（Javeedら、2024）。一方、自分自身の健康について肯定的な印象を持っている患者は、手術後の経過が良好である（Gaudin et al. 2017). 腰椎手術後のすべての転帰が十分な成功率をもたらすわけではなく、また手術は不可逆的であるため、反応しそうな患者を注意深く選択することが提唱されている。痛み自己効力感は慢性疼痛管理における防御因子であることが示されている。しかし、先行研究では、痛みの自己効力感が心理社会的要因に対して単独で果たす役割しか検討されていないため、本研究では、痛みの自己効力感が複数の心理社会的要因と健康関連QOLとの関係において果たす役割を検討した。 モデレーターを検討した。

方法

本断面研究では、腰椎手術待機患者において、心理社会的因子と健康関連QOL（HRQOL）との関連における腰椎手術における痛み自己効力感の調整的役割について検討した。本研究は2021年4月から2023年3月の間に日本で実施された。重要なことは、すべてのデータ収集は手術前日に行われ、術後の測定は行われなかったことである。

対象となったのは、腰椎固定術が予定されている20歳以上の成人患者である。腰部脊柱管狭窄症または腰椎椎間板ヘルニアの治療のために腰椎固定術または除圧術を予定している患者。腰椎骨折、脱臼、腫瘍、腰椎手術歴、神経学的疾患のある患者は除外した。

参加者全員は、通常NSAIDs、アセトアミノフェン、筋弛緩薬、プレガバリンまたはガバペンチン（神経障害症状用）、そして激しい痛みには時折トラマドールを含む標準的な痛み管理を受けた。

年齢、性別、体格指数（BMI）などの人口統計学的変数、および診断に関する臨床データを医療記録から抽出した。手術前日に以下の測定を行った：

HRQOLを把握するためにEuroQol 5-dimensions（EQ-5D）質問票を記入した。このツールには5つの側面（移動、セルフケア、普段の活動、痛み/不快感、不安/抑うつ）があり、それぞれを3段階（問題なし、やや問題あり、四肢に問題あり）で評価する。スコアは0（想像しうる最悪の健康状態）から100（想像しうる最高の健康状態）まで。
痛みの強さは、4項目の痛みの強さの尺度（P4）を用いて測定した。この尺度は、過去2日間の午前、午後、夕方、活動時の痛み強度を評価するもので、各項目について11段階の数値評価尺度（0=痛みなし、10=可能な限りひどい痛み）を用いる。合計得点は0～40点で、得点が高いほど痛みの強さが強いことを示す。
痛み自己効力感は、2項目からなる日本語版痛み自己効力感質問票（PSEQ）の短縮版を用いて評価した。各項目は7点満点（0=全く自信がない、6=全く自信がある）で評価され、合計点は0～12点となる。得点が高いほど痛みに対する自己効力感が高いことを示す。
不安と抑うつは、2つの7項目の下位尺度からなる日本語版病院不安・抑うつ尺度（HADS）を用いて評価した： HADS-A（不安）とHADS-D（抑うつ）。各項目は4段階（0～3）で評価され、サブスケールの合計得点は0～21で、得点が高いほど不安と抑うつの重症度が高いことを示す。
運動恐怖症（kinesiophobia）は、Tampa Scale for Kinesiophobia（TSK）の11項目短縮日本語版を用いて測定された。各項目は1(強くそう思わない)から4(強くそう思う)までの尺度で評価され、合計得点は11から44の範囲で、得点が高いほど運動恐怖が強いことを示す。
痛み破局感は、6項目からなる短縮日本語版痛み破局感尺度（PCS）を用いて評価した。各項目は0（全くない）から4（いつもある）までの尺度で評価され、0から24までの合計点が得られ、点数が高いほど痛みの異化の程度が高いことを示す。
中枢性感作関連症状はの9項目短縮日本語版を用いて評価した。中枢性感作性インベントリー（CSI）. 各項目は0点（全くない）から4点（いつもある）までの尺度で評価され、合計点は0点から36点で、やはり点数が高いほど中枢性感作関連症状の重症度が高いことを示す。

階層的重回帰分析を用いて、HRQOL（EQ-5Dを従属変数とする）に対する痛み自己効力感の直接的な関連および緩和効果を検討した。人口統計学的変数と痛み強度が共変量として入力された。心理社会的因子（HADS-A、HADS-D、TSK、PCS、CSI、PSEQ）が組み込まれた。痛みの自己効力感との相互作用が評価された。

結果

合計258人の参加者が最終解析に含まれ、そのうち111人が女性、147人が男性であった。平均年齢は62歳で、平均BMIは24.14（SD： 4.5）kg/m2であった。 5人中4人以上が腰部脊柱管狭窄症と診断された（83.7％）。腰椎椎間板ヘルニアと診断された参加者は16.3％のみであった。

腰椎手術における自己効力感 — より近藤ら、Clin J Pain. (2025)

ステップ1では、人口統計学的因子と痛み強度が回帰分析に導入され、これらの変数がHRQOLの分散の20.5％を説明することが明らかになった。痛み強度はHRQOLと有意に関連していた。ステップ2では、心理社会的因子が回帰分析に導入され、痛み自己効力感、運動恐怖症、痛み破局感がHRQOLに有意に関連していることが明らかになった。これらの変数は、HRQOLの分散のさらに16.8%を追加した。ステップ3では、痛み自己効力感と他の変数との間の相互作用が探索された。このステップは、HRQOLの分散のさらに6.5%を説明した。したがって、最終モデルはHRQOLの分散の43.8％を説明した。

痛み自己効力感と痛みの強さ、不安、運動恐怖症、および破局症状との間に有意な相互作用が認められた。したがって、腰椎手術予定患者における痛み自己効力感の調整的役割が示された。

著者らは、単純傾き分析を用いて、痛みの自己効力感のレベルによって層別化し、有意な心理社会的因子とHRQOLとの関係を検討した。 PSEQスコアは自己効力感の高いレベルと低いレベルに分けられた。

痛みの強さ： HRQOLとの負の関連は痛みの自己効力感が低い群で強かった。自己効力感痛みの自己効力感が高い群（B= -0.004、P=0.001）に比べ、低い群（B= -0.008、P<0.001）ではHRQOLとの負の関連が強かった。

不安： HRQOLとの負の関連は、痛みの自己効力感が低い群で有意であった（B= -0.012, P=0.002）が、痛みの自己効力感が高い群では有意ではなかった（B=0.008, P=0.068）。自己効力感が高い群では有意ではなかった（B=0.008、P=0.068）。

運動恐怖： HRQOLとの負の関連は痛みの自己効力感が低い群で有意であった。自己効力感 B=-0.010、P<0.001）であったが、痛みの自己効力感が高い群では有意ではなかった（B=-0.003、P=0.204）。

痛みの破局感： HRQOLとの負の関連との関連は、痛みの自己効力感が低い群で有意であった（B= -0.001、P=0.714）。痛みの自己効力感が低い群では有意であったが（B= -0.008、P<0.001）、痛みの自己効力感が高い群では有意ではなかった（B= -0.001、P=0.714）。 B= -0.001、P=0.714）。

質問と感想

この論文には、参加者の痛みの特徴についての詳細な記述はない。彼らは、脊椎固定術または除圧術が予定されている腰部脊柱管狭窄症または腰椎椎間板ヘルニアの患者を対象としたと述べている。しかし、それ以上の痛みの特徴は言及されていない。微妙な知覚障害やけいれんから重度の筋力低下まで、症状は実にさまざまであるため、治療法は現在の症状を考慮して選択しなければならない。神経症状が急速に進行して悪化している人は、緊急手術の方がより有益である可能性が高く、一方、脚のけいれんが軽度の人は、非外科的アプローチの方が有益である可能性がある。

さらに、脊柱管狭窄症と腰椎椎間板ヘルニアの両方の患者を対象とした。これらの病態は共通の症状をもたらすかもしれないが、その根底にある病態生理学は異なっている。腰部脊柱管狭窄症は徐々に進行し、一般的に症状は時間とともに増加する。一方、腰椎椎間板ヘルニアは時間の経過とともに徐々に発症することもあるが、突然の怪我や外傷の後に、より急性に発症することもある。このような根本的な病態メカニズムの違いも、関連する心理社会的要因に大きな役割を果たしている可能性がある。例えば、急性の腰椎椎間板ヘルニアにより急性の症状が現れた人は、時間の経過とともに症状の進行が比較的緩やかな人よりも、不安、痛み、運動恐怖症、異化のレベルが高いかもしれない。後者の人は、ある種の動作は痛みを増すかもしれないが、避けたり恐れたりする必要はないことを学んだかもしれない。残念ながら、患者グループ間の違いは調査されなかった。また、参加者の80％以上が脊柱管狭窄症であったことも強調しなければならない。

腰椎手術を受ける前日に心理社会的測定を行ったことは、心理社会的要因そのものに影響を与えたかもしれない。そのような手術を受ける前日には、一般的に不安レベルが上昇するのではないかと思う。

オタクな話をしよう

潜在的に重要な限界は、腰椎手術患者の自己効力感を捉えるために短縮された2項目のPSEQを用いたことである。著者らは、この短縮版が許容可能な内的一貫性を達成したことを示したが、痛みの自己効力感の多次元的な性質を十分に捉えていない可能性があることも認めている。痛みの自己効力感が研究の主題である以上、これは研究の結論に重要な脅威をもたらす。

本研究の研究者らは多重共線性をチェックし、変数間の関係はそれほど強くないことを見出した（相関は0.10～0.65、VIFは1.0～3.3）。つまり、多重共線性は論文の発見に対する重大な脅威ではなく、彼らは腰椎手術予定患者における痛みの自己効力感の関連と調整効果に関する統計分析結果に合理的な自信を持つことができた。

持ち帰りメッセージ

腰椎手術予定患者における痛みの自己効力感のレベルの高さは、健康関連QOLと直接的な正の関連を示した。痛みの自己効力感が高いほど、痛みの強さ、不安、運動恐怖症、および破局感とHRQOLとの間の負の関係が減弱される。このことは、脊椎手術を予定している患者集団において、術前の自己効力感のレベルが高いほど、より良好な心理社会的プロフィールと関連することを示している。

患者が痛みを管理する能力についてより強い信念を持っている場合、強い痛み、不安感、動くのが怖い、痛みの破局といった悪い影響はあまり強くなくなる。痛みの自己効力感は一種の盾のようなものだと考えてほしい。この盾がより強い（自己効力感が高い）場合、（強い痛みや不安のような）ネガティブなものを完全に取り除くことはできないが、手術前の患者のQOLに対するそれらの影響をより軽くする。この研究は、痛みを管理するという信念が強くなることで、それらの困難な感情や経験と、患者の全体的な気分の良さとの間の否定的な関連が弱まることを示した。

重要なことは、すべての測定は手術前日に行われたため、参加者の状態のスナップショットであるということである。これらは術後成績の変化を反映していない。これが横断研究の最大の限界である。とはいえ、本研究から得られた知見は、心理社会的因子とHRQOLとの間のより強い負の関連が、自己効力感の低い患者において現れることを示しており、腰椎手術患者における痛みの自己効力感が、術後の手術成績にどのように影響するかを理解するための今後の研究の方向性を示すものである。