ACL損傷の運動感覚障害リハビリテーション

はじめに

感覚運動機能障害はACL損傷後によくみられ、再建やリハビリテーションを行った後でも長期間持続する可能性があり、そのままにしておくと高い再受傷リスクの一因となる。本研究は、Vitharanaらによる臨床解説の第2部である。 (2025年)については、以前の研究レビューで取り上げた。パート1では、ACL損傷における感覚運動機能障害の有無の評価に焦点を当てたが、このパートでは、ACL損傷の感覚運動機能障害リハビリテーションがどのように行われるべきかに焦点を当てる。

方法

ACL損傷における感覚運動機能障害のリハビリテーションに関するエビデンスをレビューすることで、これらの機能障害を特定し（第1部）、リハビリテーションを行うための知識を提供したい。本稿は 臨床解説として書かれている。 アプローチとして書かれている。しかし、より厳密な統計学的・方法論的基準に準拠した、一次研究のメタアナリシスを伴う正式なシステマティック・レビューではない。

著者らは、ACL損傷に対する感覚運動機能障害のリハビリテーションにおいて、感覚運動機能障害を効果的に管理するための2つの主な優先事項を提案している。

末梢および中枢の求心性機能を改善する： これは、脳内の活動や下行性運動経路を含め、運動のために神経活動を筋肉に伝える経路に焦点を当てたものである。
体性感覚機能を改善し、視覚運動系への依存を減らす： これは、身体の位置（プロプリオセプション）、動き、触覚、圧力、痛みを感知する際の問題や、ACL損傷者が動きのために視覚により依存する傾向に対処するものである。

ACLの感覚運動機能障害リハビリテーション — から Vitharana et al. J Orthop Sports Phys Ther. (2025)

結果

臨床解説では、ACL損傷に対する感覚運動機能障害のリハビリテーションの優先順位について、以下のように概説している。

末梢と中枢の求心性機能を改善する：

リハビリでは 早期リハビリテーションである。痛みと腫れは脊髄反射野と運動皮質の興奮性を低下させ、その結果、大腿四頭筋の随意的な活性化が低下し、筋力とプロプリオセプションが失われる。そのため、膝周囲の痛みと腫れを管理することが優先される。

著者らは、腫れと痛みを軽減するために以下の方法を提案している：

膝の定期的な動き
下肢筋力エクササイズ
歩行再訓練

さらに、著者らは以下のモダリティを示している。

非ステロイド性抗炎症薬や鎮痛剤は、特に術後3日間、一般的に痛みがひどくなる時期に有効である。これは担当医または外科医が処方する。術後の痛みや鎮痛剤の使用を減らすために、外科医が神経ブロックを行うこともある。
経皮的電気神経刺激（TENS）は、大脳皮質で処理され、下行性抑制経路を刺激する大径求心性神経線維を刺激するため、鎮痛薬の代替となりうる。この記事では、少なくとも5回の治療セッションで20分間TENSを使用することを推奨している。低周波（1～8Hz）または高周波（2～120Hz）の刺激が推奨されている。
凍結療法の使用（圧迫器具の有無にかかわらず）は、鎮痛薬のもう一つの選択肢である。術後6週間は1日3回、手が不自由な場合は少なくとも1日1回の使用が推奨される。著者によると、"Game Ready "や "Cryocuff IC Cooler "のような器具は、氷嚢だけよりも効果的である。

リハビリテーションを通して最初の数週間は、筋力トレーニングが理学療法セッションの要となる。筋力トレーニングは、末梢および中枢の求心性機能を改善する効果的な刺激である。

適切な強度でのトレーニングが重要である。によると、1反復最大筋力（1RM）の75％以上での漸進的筋力トレーニングは、皮質脊髄の興奮性を有意に増加させるが、より低い強度（25％1RM）では変化を示さない。 Welling et al. (2019). 漸進的過負荷(>90% 1RMまで)を用いたレジスタンスプログラムは、術後7ヵ月までに健常対照群と比較して左右対称の筋力を達成することが示されている。
神経筋電気刺激(NMES)は、筋力トレーニングの補助として使用することができます。 NMESは、膝関節への負荷を最小限に抑えながら、求心性機能を刺激するため、初期段階では特に有効である。著者らは、収縮時間15～20秒、休息時間15～50秒でNMESを使用することを推奨している。研究では、特に最初の4～12週間、週5～7日のNMESの使用が報告されている。その後、ストレングストレーニングを行わない日や、後期にはウォームアップ（5～10分）の一部として使用することができる。
筋力トレーニングの補助として、表面筋電図(EMG)バイオフィードバックを使用する方法もあります。 EMG装置は、運動単位のリクルーションを測定し、アスリートに収縮に関する視覚的/聴覚的フィードバックを提供します。 NMESは外的フォーカスを提供するため、（NMESとは異なり）皮質脊髄の興奮性を改善し、大腿四頭筋の筋力を増加させる。 NMESはアイソメトリックおよびアイソトニックエクササイズとともに週5～7日使用することができ、ストレングスセッションに組み込むことができる。

体性感覚機能の改善と視覚運動系への依存の軽減

プロプリオセプティビティトレーニングは、ACL損傷の初期の感覚運動機能障害のリハビリテーションに不可欠であり、正常な機能を回復し、再損傷のリスクを軽減し、視覚運動への依存を最小限に抑えるために、損傷/手術後6週間以内に行うことが推奨される。

ACLが損傷すると、求心性フィードバックが減少または喪失し、感覚運動機能障害の発症につながる。プロプリオセプティブ神経線維が損傷後にACLに完全に再生するかどうか、またそのスピードは不明である。したがって、周囲の筋肉や関節の固有感覚を向上させることが特に重要である。プロプリオセプショントレーニングの基礎となるメカニズムは、視覚がない状態で体性感覚求心性情報を利用することに焦点を当てている。

バランス練習から始めることはできますが、リハビリを通して徐々に練習の複雑さを増していくべきです。

複雑性の進行
- タスクの種類 低負荷・低速度の課題（例：片脚立ち/スクワット）から、多平面でのより高い負荷・速度の課題（例：ステップ、着地、減速、方向転換の課題）へ進む。
- 視覚情報： 視覚入力を減らす。フルビジョンから始め、次にブラインドビジョン（目を閉じる）。動的な作業には、ストロボメガネを使用する。
- コグニティブ・ローディング プロプリオセプティブドリルに認知タスクを追加し、混沌としたスポーツ環境をシミュレートします。刺激に対する反応（聴覚/視覚）、記憶タスク（数字/色）、意思決定、計算を含むことができる。
- 摂動： 予期せぬ力を取り入れて、急激で突発的な運動反応を誘発し、安定性に挑戦する。例えば、発泡スチロールの表面、ジャンプマット、バンジーコード、タックルパッド、アクアバッグなど。

質問と感想

臨床解説では、これらの推奨がどのような患者や傷害の特徴に役立つかは具体的に示されていない。特定の患者集団（年齢、活動レベル、併存疾患の有無など）には、これらのリハビリ戦略を適応させる必要があるかもしれない。また、ACLと半月板損傷の併発や、軟骨欠損など、最初は別のリハビリ戦略（例えば、一定期間体重をかけない）が必要になる場合もあります。併発する怪我がある人は、膝周囲の感覚運動障害も取り除かなければならないが、ここで提案されているようなスケジュールは様々である。

理学療法によるリハビリテーション治療も、ACL損傷のタイプ（接触か非接触か）、初期治療（手術か保存療法か）によって異なる。この論文では、手術例と非手術例の両方を用いているが、提案されているリハビリテーション法を特に区別していない。

本解説は、主にACLの感覚運動機能障害リハビリテーションの生理学的側面に焦点を当てている。しかし、再傷害への恐怖、自己効力感、モチベーションなどの心理的要因は、リハビリテーションの結果に重要な役割を果たしている。

オタクな話をしよう

本書は臨床的な解説であり、正式なシステマティックレビューではないが、臨床応用のために既存の研究を統合した、専門家の意見発表としての役割を果たすものである。 ACL損傷の感覚運動機能障害リハビリテーションのための有益で実行可能な評価戦略を提供することに、その強みがある。これは、推奨事項が、エビデンスに基づくものではあるが、利用可能なすべての研究の包括的な分析によって厳密には支持されていない可能性があることを意味する。

臨床解説の著者は、視覚運動依存を軽減するプロプリオセプティブトレーニングの能力に関する前向き研究が不足していると指摘した。そのため、これらの推奨は予備的なものであり、変更される可能性があることに注意しなければならない。

ACL損傷による感覚運動系への影響はよく知られていますが、影響を受けるのは膝だけではありません。患っている膝の周囲の他の関節も同様に影響を受けている可能性が高いことを認識しなければならないので、目の前の患者のより良いイメージを得るために診察の幅を広げることが重要である。

持ち帰りメッセージ

ACL損傷の感覚運動機能障害のリハビリテーションは、視覚運動依存を減らしつつ、末梢および中枢の求心性機能を改善し、体性感覚機能を改善することに焦点を当てるべきである。介入は早期に実施し、時間をかけて進行させるべきである。筋力トレーニング、NMES、表面筋電図バイオフィードバックは求心性機能に有効であるが、強度が重要である。固有受容トレーニング、TENS、凍結療法は体性感覚機能を改善する。プロプリオセプティビティトレーニングの複雑さ（課題の種類、視覚情報、認知負荷、摂動）を増すことは、視覚運動依存の軽減に役立つ可能性がある。