はじめに

慢性腰部痛は身体障害の主要な原因であり、社会経済的にも大きな負担となっている。 慢性腰部痛の特徴は、長期にわたる痛みと障害（3ヶ月以上）である。 痛みの解剖学的原因を特定することはしばしば困難であり、慢性腰部痛は生物物理学的、社会経済学的、遺伝学的、精神的苦痛などの多次元的特徴と関連している。 慢性腰部痛の複雑さに関して、患者の症状に合わせた治療を行うために使用される従来の分類システムは、この病態の多次元性を評価する際にしばしば不十分である。

慢性腰痛の多次元的側面に焦点を当てた治療が腰痛の転帰に影響を与えることが実証されているため、腰痛の症状に基づいて患者を分類する有効なシステムを開発する必要がある。 痛みと障害ドライバーモデル（PDDM ）は、身体的ドライバーと心理社会的ドライバーの両方を取り入れることで、従来の解剖学的システムを凌駕する多次元的な腰痛表現型分類を提供する。

このギャップを解決するために、本研究ではまず、痛みと障害のアウトカムに対するPDDMの予後的価値を調査する。 次に、CLBP患者に対するPDDMの分析的価値を明らかにすることを目的とした。

方法

研究デザイン

本研究では、多次元腰痛表現型分類システムの予後を評価し、予後価値を決定するために、研究者が、事前に定義された介入プロトコルを用いずに、単一の病院からの患者データを後方視的に評価することを意味する、後方視的、単中心コホートデザインを採用した。

人口

すべての参加者は、慢性非特異的腰痛（CLBP）に対する集学的リハビリテーションプログラムから登録された：

1. プログラムの少なくとも3週間を修了
2. すべてのプログラム参加要件を満たしている：
   • 慢性的な非特異的腰部痛がある
   • CLBPによる業務上の困難を経験した（過去1年間に1ヶ月以上の欠勤、または現在病気休暇中）。
   • 職場復帰への意欲

プログラム概要

この集中的な4週間のリハビリテーションプログラムでは、患者は毎日6時間のセッションに週5日参加する必要があった。 理学療法士、医師、作業療法士、心理学者、その他の専門家を含む専門医療チームが、身体リハビリテーション（ストレッチ、筋力強化、有酸素運動トレーニング、水中療法を含む）、痛み教育（脊椎病態生理学、痛みのメカニズム、人間工学を含む）、ウェルネス・ワークショップ（ヨガ、気功、リラクゼーション法）の3つを柱とする包括的介入を行った。 患者は4～6人の小集団で参加し、任意で個別相談（栄養士、心理学者、ソーシャルワーカー）が可能であった。 この研究では、恐怖運動への段階的暴露、活動記録、鏡療法などの専門的療法は行われなかったことに注意することが重要である。

アセスメントプロトコル

プログラムの開始と終了時には、臨床検査、身体検査、有効な心理社会的質問票（仕事に関連したストレス（Karasek）、メンタルヘルス（病院不安・抑うつ尺度）、機能制限（Oswestry Disability Index）、痛みに関する信念（恐怖回避信念質問票、 痛み破局尺度）を含む徹底的な評価が行われた。 患者はプログラム開始後1ヵ月、3ヵ月、6ヵ月に構造化されたフォローアップを受け、身体活動の維持と職場復帰を奨励された。

データ収集プロトコル

本研究では、PDDMフレームワークを用いた包括的な生物心理社会的プロファイリングとともに、ベースラインの社会人口統計学的情報（年齢、性別、痛み期間、欠勤）を収集した。 2人の医療専門家（医師と理学療法士）が独立して多次元腰部痛表現型分類を適用し、患者をPDDMドメイン（O、A、B）に分類し、必要に応じてコンセンサスミーティングや第三者仲裁を通じて不一致を解決した。 典型的な症例では評価者間信頼性は中程度から良好であったが、非典型的な症例ではよりばらつきが大きかった。 分類の妥当性が損なわれた可能性がある。

成果測定

測定されたアウトカムは、ベースライン時（T0）とプログラム終了時（T4）における知覚機能（ODI）と痛み強度（VAS、0-100）であった。 就労状況は、患者が追加治療のために再来院した場合、予定された1/3/6ヵ月のチェックポイントを超えた、利用可能な最終フォローアップまでモニターされた。

統計分析については、Talk nerdy to meのセクションでさらに説明します。

結果

集学的リハビリテーションプログラムに登録された322人の患者のうち、317人が解析の対象となった。 平均年齢は41歳で、54％が女性であった。 患者は平均40ヵ月間慢性腰痛を有し、約14ヵ月間仕事を休んでいた。 ベースラインの障害（ODI）は41/100であり、重度の障害を示していた。 主な臨床プロファイルは以下の通り： 侵害受容性の分類に当てはまらない37％、中枢性感作の徴候がある36％、身体的または精神的併存疾患がある33％、不適応な認知・情動因子がある58％、仕事または社会的困難がある44％であった。 プログラムの結果、障害（平均変化量：7.2、疼痛強度：9.8）が有意に減少した： 7.2）と痛み強度（平均変化：9.8）が減少した： 9.8).

主要目的 PDDMの予後価値

主な多変量解析において、不適応な痛み行動に対応する認知・情動領域のカテゴリーBに分類された患者は、カテゴリーOに分類された患者に比べて障害の改善が有意に小さかった（推定差：-7.8％）。

対照的に、他の領域（侵害受容性、神経系機能障害、併存症、文脈性）の分類は、プログラム期間中の障害の変化に有意な影響を及ぼさなかった（表3参照）。 完全症例のみを用いた別の分析でも、どの領域分類と障害の経時的変化との間に有意な関連は認められなかった。

二変量解析においても、同じ傾向が観察された：認知-情動領域のカテゴリーBの患者は、カテゴリーOの患者と比較して、障害の減少が小さかった。 図1は、異なるカテゴリー間のプログラム開始時（T0）と終了時（T4）のODIスコアを示している。

副次的アウトカム

痛みの強さに関しては、侵害受容ドメインのカテゴリーOの患者はより大きな痛みの減少（-53.8％）を経験したが、環境ドメインのカテゴリーAの患者は痛みの強さのわずかな増加（+16.8％）を示した。 他の領域分類は痛み強度の変化と有意な関連を示さなかった（表4）。

最後に、ロジスティック回帰分析の結果、最終追跡調査において、職場復帰の結果は多次元腰痛表現型モデルのどの領域とも有意な関連はなかったことが明らかになった。

副次的目的 PDDMの分析価値

プログラム開始時（T0時点のODI、100点満点）、ベースラインの障害レベルはPDDMの領域分類によって異なっていた：

• 侵害受容領域では、カテゴリーOの患者は、他の患者に比べてベースラインの障害が有意に低かった（平均差：-14.4ポイント）。
• 神経系機能障害の領域では、カテゴリーAまたはBであることは、より高いベースラインの障害と関連していた：
  • カテゴリーA+5.9ポイント増
  • カテゴリーB: +7.0 ポイント
• 認知-情動領域では、カテゴリーAまたはBの患者は、ベースライン障害も高かった：
  • カテゴリーA+5.0ポイント
  • カテゴリーB：+9.2ポイント
• 対照的に、併存症および文脈的ドメイン内の分類は、ベースラインの障害レベルと有意な関連はなかった。

質問と感想

この研究は、ケビン・スプラットによって提唱された患者ケアのためのADTO モデルのレンズを通して分析することができる。 このフレームワークは、4つの重要なステップを含む構造化された厳密な臨床推論プロセスを概説している：

• A - 評価： 臨床医は、患者の症状、健康状態、病歴、期待について包括的な情報を収集する。
• D - 診断： 評価に基づいて、臨床医は構造化された診断アプローチを用いて患者の状態を特定する。
• T - 治療： 治療の決定は、診断と評価所見に基づいて行われます。
• O - 成果： 患者の転帰は、治療の有効性を評価し、必要に応じて戦略を調整するためにモニターされ、再評価される。

本研究では、多次元腰痛表現型モデルの評価要素に、痛みと障害の要因の同定を含む。 著者らは、有効な質問票を用いて、PDDMの5つの領域（侵害受容性、神経系機能障害、併存疾患、認知・情動、文脈的要因）を評価した。 これらの評価には、Karasek質問票（心理社会的リスク）、Hospital Anxiety and Depression Scale（HAD）、Pain Catastrophizing Scale（PCS）、Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire（FABQ）などが含まれる。 これらのツールは、認知-情動、文脈、合併症の各領域については貴重な定量的データを提供するが、侵害受容と神経系の機能障害の領域については限られた知見しか提供しない。 さらに、これらの後者の領域に対する定量的評価や高度な検査がないため、評価の信頼性と一貫性に限界がある。

診断ステップに関しては、PDDMモデルの主な限界は、5つのドメイン内で患者を分類するための定量的な閾値がないことであり、これは分類ツールとしての信頼性を損なうものである。 侵害受容領域では、TBC（Treatment-Based Classification）システムを用いている。 しかし、TBCの信頼性は中程度であり、カテゴリーの一致率は66％～ 81％である。 このばらつきは、腰部痛の生物心理社会的分類の診断的一貫性、ひいてはそれに基づく治療の適切性に疑問を投げかけるものである。

それに比べ、機械的診断と治療（MDT）システムは、訓練を受けた臨床医の間では中程度から良好な信頼性を示しているが、正式なMDT訓練を受けていない臨床医の間では信頼性が著しく低い1. 。分類ツールの信頼性が低かったり、適用に一貫性がなかったりすると、結果として得られる治療戦略には本質的に偏りが生じる。 このことが患者の経過の解釈を複雑にしている： 改善は治療効果によるものなのか、文脈的要因によるものなのか、プラセボ効果によるものなのか、それとも単なる自然回復によるものなのか？

この不確実性が、本研究で侵害受容と神経系機能障害の領域に分類される患者において、実質的な改善が観察されなかった理由を説明できるかもしれない。 さらに、本研究では中枢性感作が直接評価されていないため、段階的運動イメージ療法などの高度な治療で中枢性感作に対処する機会が制限されている。 この治療プロトコールは、1日6時間、週5日の集中的なセッションであったため、一般化することは困難である。 さらに、患者中心の治療、個別ケア、専門的介入の欠如が、その有効性を制限している可能性がある。 PDDM（Pain and Disability Drivers Model）は、患者の痛みや障害の生物心理社会的要因を特定するための貴重なツールであるため、的を絞った介入の指針となるはずである。 以前のPhysiotutorのレビュー2,3.は、慢性非特異的腰痛患者の痛みと障害を軽減する認知機能療法（CFT）の有効性を実証している。

転帰に関しては、この研究では障害（ODI）、痛みレベル、職場復帰の状態のみが再評価された。 心理的苦痛および恐怖回避行動（Karasek、HADS、PCSおよびFABQにより測定）などの他の重要な患者報告アウトカムは、介入後に再評価されなかった。 この欠落は、これらの心理社会的および情緒的な領域が改善したかどうか、また改善した場合、それらが痛みや障害の転帰に影響したかどうかを判断することを困難にしている。 逆に、持続的な心理的要因や文脈的要因が回復を制限したかどうかは、依然として不明である。

全領域を再評価することで、より個別化された洞察が得られたであろう。 例えば、患者が最初にHADSで高いレベルの情動的苦痛を示し、適切な心理社会的介入を受けた場合、抑うつまたは不安の量的減少が観察されるかもしれない。 もしこれが痛みや機能の改善と相関しなかった場合、臨床家は臨床的推論を再検討し、新たな仮説を立て、治療計画を適応させる可能性がある。

オタクな話をしよう

記述的分析

研究者らは、研究標本を要約するために記述統計量を用いた。 量的変数（年齢や障害得点など）については、平均値と標準偏差を報告し、カテゴリー変数（性別やPDDM領域内の分類など）についてはパーセンテージで表した。

経時的な変化を評価するために、彼らはプログラム開始から終了までの障害の平均変化と痛みの強さの平均変化を計算した。 これらの変化は、探索的な目的のために、一対のスチューデントのt検定を用いて検定された。

主な目的 - 主な分析

PDDMに基づく多次元腰痛表現型が障害の変化を予測できるかどうかを評価するために、研究者らは多変量線形回帰分析を行った。 結果は、T0とT4の間の障害の変化率とした。 説明変数として、PDDMモデルの5つのドメインが含まれ、各ドメインは3つのレベルからなるカテゴリー変数としてコード化された：

• O: ドメインに関連した問題がない
• A: 中程度の存在感
• B: 強い存在感

 重回帰モデルを用いて、PDDMの各領域のカテゴリーが障害の変化率とどのように関連しているかを調べた。 これにより、他のドメインの影響を調整しながら、各ドメインの個々の寄与を評価することができた。

PDDMの枠組みは、痛みと障害に関連するすべての関連する生物心理社会的因子を統合することを意図しているため、（年齢や性別などの）追加の共変量は含まれなかった。

二次分析および探索的分析

一次分析を補完するために、PDDMの各領域と障害の変化率との関係を調べるために二変量比較を行った。 これらの比較は、各領域内の3つのレベル（O、A、B）間で障害の結果がどのように異なるかについて、予備的な未調整の見解を提供することを目的とした。 データの分布に応じて、スチューデントのt検定またはウィルコクソンの順位和検定を使用した。

研究者らは、多次元腰痛表現型ドメインが臨床的に関連する追加アウトカムに及ぼす予後的価値を検討するために、補足的な多変量解析を行った：

• PDDMのドメイン分類が、プログラム期間中の痛みの強さ（VAS）の変化率を予測するかどうかを評価するために、インプットされたデータに対して重回帰を行った。
• PDDM分類が最終追跡調査時の復職状況（はい／いいえ）と関連しているかどうかを検討するために、完全症例について多重ロジスティック回帰を実施した。

これらの探索的分析は、痛みの軽減と職場復帰を予測する可能性を評価することで、PDDMフレームワークが障害アウトカムを超えて予後の洞察も提供できるかどうかを決定することを意図していた。

欠測データの取り扱い

欠測データは無作為欠測（MAR）であると仮定し、統計的インピュテーションを用いて対応した。

• カテゴリー変数は比例オッズモデルを用いてインプットされた。
• 連続変数は、予測平均マッチングを用いてインプットされた。

調査結果の信頼性を検証するために、彼らは、一次分析に完全なケースのみを用いた感度分析も行った。 主分析と感度分析間の整合性から、欠損データは結果に有意な影響を及ぼさないことが示唆された。

モデル仕様

すべての多変量回帰モデルにおいて、通常のカテゴリーOではなく、侵害受容領域のカテゴリーAを参照群として選択した。 しかし、カテゴリーO（すなわち、侵害受容性の 入力がない）に該当する患者も数名、分析に含まれ た。

残りのPDDMドメインについては、カテゴリーOを参照レベルとして使用し、各ドメインに関連する特徴がないことを表した。

持ち帰りメッセージ

PDDM分類からの予後の洞察：

• 不適応行動（認知-情動領域B）は、より悪い長期障害転帰を予測する。
• ベースラインの障害レベルはサブタイプによって異なる:
  • 侵害受容性の痛みがないことは、ベースラインの障害の低さと関連していた。
  • 神経系機能障害と認知的情緒的問題は、より高いベースライン障害と関連していた。
  • 併存疾患は、ベースラインの障害の増加とは関連していなかった。

評価と治療の優先順位

• 厳格にスクリーニングする： 有効なツールを使用して、認知的-情動的ドライバー （例：恐怖回避、破局感）を特定する。 早期にを早期に発見し、長期的にモニタリングする。
• 共同で診断する： サブタイプ（例：侵害受容性か神経障害性か）を患者報告症状と一致させる。
• 動的に治療する： 支配的なドライバーに合わせた介入（例えば、不適応行動に対する段階的曝露）を行い、その後サブタイプ分類を検証するために再評価を行う。

実践で取り組むべき研究の限界：

• 治療中（ベースラインだけでなく）に心理社会的要因を再評価する。
• 治療プロトコルを体系的に文書化し、PDDMの各サブタイプに何が有効かを明確にする。

PDDMについてもっと知りたいですか？ この研究の共著者の一人であるYannick Tousignant-Laflamme氏とのPhysiotutorのポッドキャストでのディスカッションをお聞きください。

参考

Le Cam S, Artico R, Yameogo WN, Tousignant-Laflamme Y, Fautrel B, Bailly F. 痛み・障害ドライバー管理モデルを用いた慢性腰痛患者の生物心理社会的表現型分類： 後方視的コホート研究。 J Back Musculoskelet Rehabil. 2025 Jul 15:10538127251357279： 10.1177/10538127251357279. Epub ahead of print. PMID： 40660851.