はじめに

トランスジェンダーとは、性自認が出生時に割り当てられた性別と異なる人のことである。 例えば、トランスジェンダー男性とは、出生時に女性に割り当てられたが、男性であると自認している人のことである。 近年、トランスジェンダーのアスリートが競技スポーツに参加することで、特に伝統的に運動能力に関連するテストステロン値をめぐる重要な議論が提起されている。 スポーツにトランスジェンダー男性を含めることは一般的にあまり議論されないが、トランスジェンダー女性の参加は、特に生理学的な利点との関係で議論され続けている。

運動、リハビリテーション、身体パフォーマンスの専門家である理学療法士として、私たちはインクルーシブな健康法を形成し、スポーツ政策の発展に貢献し、トレーニングや競技への公平なアクセスを確保する役割を担っています。 さらに、トランスジェンダーが医療において差別や障壁に直面することが多いことを考えると、臨床医がこの集団が遭遇するユニークな課題について理解を深めることが不可欠である。

この論文レビューは、トランスジェンダーのアスリートのパフォーマンス指標、および彼らのスポーツ参加への影響に関する予備的な証拠を提供する。

方法

研究デザイン

この横断研究は、英国のブライトン大学応用科学部の研究室で行われた。 参加者は、1回の来院でラボテストを完了した。

採用情報

この研究では75人の参加者を募集し、その内訳はシスジェンダー男性19人（出生時に割り当てられた性別に同定している男性）、トランスジェンダー男性12人、トランスジェンダー女性23人、シスジェンダー女性21人であった。 募集はソーシャルメディア広告を通じて行われた。

参加者と資格基準

完全な組み入れ／除外基準は表1に詳述されている。 3名の参加者（シスジェンダー女性2名、トランスジェンダー男性1名）は、血液サンプルの欠測により除外された。 さらに、テストステロン値が女性の基準値（2.7nmol/L）を超えたため、トランスジェンダー女性2名とシスジェンダー女性1名が除外された。

臨床検査評価

この研究では、2つの血液サンプリング法を用いた：

1. 指prickテスト-速く毛管血液サンプルはヘモグロビン(Hb)を測定した。
2. 静脈採血-腕のテストステロンとエストラジオール分析から10mLの血液サンプルを採取。

体組成

この研究では、参加者が軽く服を着た状態で、最初の生体インピーダンス装置を用いて体格を測定した。 体組成と骨量はDXAスキャンにより評価された。 一貫性を確保するため、参加者のポジショニングとスキャンはすべて1人の研究者が行った。 その後、体格指数（BMI）、脂肪質量指数（FMI）、無脂肪質量指数（FFMI）が算出された。

肺機能

この研究では、標準化されたスパイロメトリープロトコルを用いて、トランスジェンダーアスリートのパフォーマンス評価指標の一部として肺機能を評価した。 参加者は、強制生命維持能力（FVC）、強制呼気1秒量（FEV1）、およびピーク呼気流量を測定するために、フローボリュームループスパイロメトリーを実施した。 FEV1/FVC比は、潜在的な閉塞性肺パターンを評価するために算出された。

筋力評価

本研究では、較正済みハンドダイナモメータを用いて握力を評価した。 試験の前に、人体計測の潜在的な影響を考慮するため、中手指節関節で手の大きさを測定した。 参加者は、努力と努力の間に十分な回復ができるように、左右交互に1つの手につき連続3回の試技を行った。 各手についてこれら3回の試行の平均が最終的な筋力測定として用いられた。

下半身のパワー

トランスジェンダーアスリートのパフォーマンス測定基準の重要な要素である下半身のパワーは、検証済みのジャンプマットシステムを用いたカウンタームーブメントジャンプによって評価された。 参加者は、動作の標準化を確実にするため、両手を腰の上に維持し、膝の屈曲が45度を超えないようにコントロールされた反動でテストを完了した。 有効な試技が3回記録され、平均点が分析に用いられた。

心肺運動負荷試験

本研究では、代謝ガス分析を伴う標準化されたトレッドミルプロトコルを用いて、最大有酸素能力（VO2max）を評価した。 参加者は、検証された傾斜プロトコルを用いて、電動トレッドミルで漸増運動テストを行った。 試験の妥当性を確保するため、呼吸交換比≧1.1（最大努力を示す）を達成した参加者のみを最終解析に含めた。 この結果、3名の参加者（シスジェンダー男性1名、シスジェンダー女性2名）がデータセットから除外された。

統計分析

使用された統計的手法は、標準化されたガイドラインに沿ったものであり、Talk Nerdy to Meのセクションでさらに説明されます。

結果

この研究は、異なるスポーツ専門分野の異なるアスリートを対象としており、エンデュランス・スポーツが36％、チーム・スポーツが26％、パワー・スポーツが38％であった。 参加者の中に国内・国際レベルで競技をしている者はいなかった。 表1に示すように、参加者の年齢、性同一性保持ホルモン療法の期間、トレーニング強度の得点に有意差は認められなかった。

参加者の特徴

身長に関しても有意差が認められ、シスジェンダー男性の方がトランスジェンダー男性よりも高く、トランスジェンダー女性もシスジェンダー女性よりも高かった。 BMIもトランスジェンダー女性とシスジェンダー女性で有意差があり、トランスジェンダー女性の方が女性より体重が重い。 最後に、BMIもトランスジェンダー女性とシスジェンダー女性の間で有意差があり、トランスジェンダー女性の方が有意に高かった。

血液測定

• テストステロン
  • シスジェンダー男性の方がトランスジェンダー女性よりも有意に高かった。
  • トランスジェンダー男性が、トランスジェンダー女性とシスジェンダー女性の両方を上回った。
• エストラジオール
  • トランスジェンダーの女性は、他のすべてのグループよりも高いレベルを示した。

臨床目標

トランスジェンダー女性は、テストステロン値（0.7nmol/L）はGAHT推奨ガイドライン（≦1.8nmol/L）内であったが、エストラジオール濃度は典型的な目標値（400-600pmol/L）を超えていた。 一方、トランスジェンダー男性は、テストステロン値（24.8nmol/L）がNHSの臨床基準値（15～20nmol/L）を超えたが、内分泌学会が定めた広い治療範囲（11～34.7nmol/L）内にとどまった。

ヘモグロビン

post-hoc検定の結果、有意な群間差は見られなかった。

DXA評価

シスジェンダー男性はトランスジェンダー女性よりも低い脂肪率を示し、トランスジェンダー女性はシスジェンダー男女よりも高い絶対脂肪率を示した。 脂肪質量指数（FMI）も同様のパターンで、トランスジェンダー女性がシスジェンダー男女を上回った。 アンドロイドとグニソイドの脂肪比分析では、シスジェンダー女性はトランスジェンダー男女よりも低い比率であった。

無脂肪体重

この指標は、筋肉、骨、結合組織を含むすべての非脂肪体の構成要素の合計を表す）。 無脂肪体重は、絶対値ではグループ間で有意な差がみられた。 シスジェンダー男性はトランスジェンダー男性よりも絶対値が高く、シスジェンダー女性はトランスジェンダー男女ともに低い値を示した。 しかし、正規化された指標（無脂肪体重指数、無脂肪率、および付属肢FFMI）を用いて体格を考慮した場合、トランスジェンダーと同性のシスジェンダー・アスリートの間に有意差は現れなかった。

骨密度

骨塩量密度（BMD）は、どの測定部位（全身、大腿骨頸部、大腿骨近位部、腰椎）においても、トランスジェンダーとシスジェンダーのアスリートの間で有意な差は認められなかった。

肺機能

FEV1の違い

• シスジェンダー男性の方がトランスジェンダー男性よりも数値が高い
• トランスジェンダー女性は、シスジェンダー女性とトランスジェンダー男性の両方を上回った

FVCパターン

• シスジェンダー男性の方がトランスジェンダー男性よりも高い価値観を示した
• トランスジェンダー女性がシスジェンダー女性、トランスジェンダー男性を上回る

比率の調査結果

• トランスジェンダー女性のFEV1/FVC比はシスジェンダー女性よりわずかに低い

ピークフロー

• トランスジェンダー女性はシスジェンダー女性よりも高い価値観を示した

握力

アブソリュート・ライト・ハンドグリップ

握力の分析では、シスジェンダー男性はトランスジェンダー男性よりも有意に大きな力を示し、トランスジェンダー女性はシスジェンダー女性よりも強い握力を示した。

アブソリュート・レフト・ハンドグリップ

トランスジェンダーのアスリートのパフォーマンス指標を分析したところ、有意なグループ間変動が見られたものの、生理学的要因をコントロールした後では、トランスジェンダーとシスジェンダーのアスリートとの間に系統的な格差は見られなかった。

正規化筋力（無脂肪筋量と手の大きさ）

無脂肪体重や手の大きさなどの交絡因子を調整した後、以前観察された握力における群間の有意差はすべて完全に消失した。 これらの知見は、ハンドグリップストレングスに関するトランスジェンダーアスリートのパフォーマンス指標のばらつきは、性自認のみではなく、主に身体組成と人体計測学的要因（手の大きさなど）に起因することを示している。

下半身無酸素パワー

絶対対抗跳躍高さ

分析によると、シスジェンダー男性はトランスジェンダー女性よりも有意に高いジャンプ高を達成した。 さらに、無脂肪体重で正規化すると、トランスジェンダー女性は、シスジェンダー女性とトランスジェンダー男性の両方と比較して、低いジャンプの高さを示した。

アブソリュート・ピーク・パワー

シスジェンダー女性は、トランスジェンダー男性とトランスジェンダー女性の両方と比較して、ピークパワーの低下を示した。 しかし、これらの差は、遊離脂肪質量で調整すると消失した。

絶対平均パワー

シスジェンダー女性はトランスジェンダー男性に比べて平均パワーが低下していたが、無脂肪体重を正規化しても差は残っていなかった。

正規化パワー（無脂肪質量調整後）

無脂肪体重を考慮すると、ピークパワーと平均パワーにおけるグループ間の有意差はすべて消失した。 例外は質量に対するジャンプの高さで、トランスジェンダー女性はシスジェンダー女性とトランスジェンダー男性の両方を下回った。

心肺運動負荷試験

絶対VO2max

シスジェンダー男性は、トランスジェンダー男性およびトランスジェンダー女性よりも、VO2maxの絶対値が有意に高かった。

体格-相対的VO2max

体格で調整すると、トランスジェンダー女性はシスジェンダー男性およびシスジェンダー女性よりも低い値を示した。 VO2maxを無脂肪量に正規化したトランスジェンダー選手のパフォーマンス指標を分析したところ、性別による有意差は見られなかった。

嫌気性閾値所見

• 絶対的閾値は、両トランスジェンダーグループと比較して、シスジェンダー男性の方が高かった。
• 無酸素性閾値を%VO2maxで表した場合、差はなかった。
• トランスジェンダー女性とシスジェンダー女性、トランスジェンダー男性とシスジェンダー男性の体格差の閾値は、トランスジェンダー女性ではシスジェンダー女性より低く、トランスジェンダー男性ではシスジェンダー男性より低かった。
• 無脂肪体重の調整は、シスジェンダー男性とトランスジェンダー女性との間にわずかではあるが有意な差を残したまま、差を減少させたが、解消はしなかった。

最後に、表2は研究結果の定量的要約である。

質問と感想

この包括的な研究により、トランスジェンダー選手のパフォーマンス指標は、シスジェンダー選手と比較して、絶対筋力、パワー、有酸素性能力において若干の差異を示したものの、身体組成や人体計測変数で調整すると、これらの格差はほぼ消失することが明らかになった。 例えば、握力の差は、無脂肪量と手の大きさを考慮すると有意ではなくなり、心肺能力の差も同様に、無脂肪量に正規化することで説明できた。 特筆すべき例外は、トランスジェンダー女性がシスジェンダー女性とトランスジェンダー男性の両方と比較して劣っていた、体格に対するジャンプの高さであり、シスジェンダー男性とトランスジェンダー女性との間の無酸素性閾値（無脂肪体重で調整）の差はわずかに残っていた。 加えて、この研究は、性同一性ホルモン療法によって影響を受ける可能性のある、身体組成と脂肪量分布の違いを強調している。

本研究は、トランスジェンダーのアスリートのパフォーマンス指標に関する先駆的な実証的証拠を提供し、スポーツ参加政策にとって極めて重要な生理学的洞察を提供する。 これらの知見は、セクシュアル・マイノリティやジェンダー・マイノリティの人々がしばしば医療現場で差別を経験し、ケアやパフォーマンスの結果に格差をもたらす可能性があることを示す最近の文献に照らして、特に重要である。

本研究は貴重な知見を提供するものであるが、方法論的な限界があるため、その知見の一般化可能性に影響を与える。 第一に、サンプルサイズが比較的小さく（*n* = 75）、4つのグループ（シスジェンダー男性、シスジェンダー女性、トランスジェンダー男性、トランスジェンダー女性）に分かれていたため、グループ間比較の統計的検出力が低かった。 さらに、参加者が病歴やトレーニングレベルを自己申告したため、ソーシャルメディアによる募集方法が選択バイアスと想起バイアスをもたらした可能性がある。 握力やVO2maxのようなパフォーマンス指標に有意に影響することが知られている要因である。

トランスジェンダーのアスリートを競技スポーツに参加させることに関する議論が、しばしば生理学的な差異を中心に行われることを考えると、本研究は、アスリートのパフォーマンスの多因子的な性質について考察することを私たちに促すものである。 これは、身体組成と脂肪量分布の役割を強調するものであるが、同時に、他のどのような要因がパフォーマンスの結果に影響を及ぼしているのかという疑問を投げかけるものでもある。 社会科学の観点からは、差別、マイノリティのストレス、トレーニング環境へのアクセスの減少が、トランスジェンダーのアスリートの参加や成長に悪影響を与える可能性があることを示唆する研究が増えている。 例えば、トランスジェンダーのアスリートにおける社会的差別とメンタルヘルスに関する最近のレビューでは 、排斥やスティグマがトレーニング頻度の減少、自尊心の低下、メンタルヘルスの低下につながることが明らかになった。

この考察をさらに進めると、特に社会的、心理的、生理学的要因がどのように相互作用しているかという点で、スポーツパフォーマンスに関する現在の理解はまだ不完全であると言えるかもしれない。 パフォーマンスに対するあらゆる影響をマッピングすることで、競技の結果をより包括的に説明し、おそらく予測することができるだろう。 しかし、このことはまた、より深い倫理的な問題を提起することになる。 そうすることで、測定可能な特徴に焦点を絞ることになり、アスリートを公平に競技に加えたり、競技から除外したりする取り組みが複雑になる可能性がある。 例えば、ボクシングのようなスポーツでは、対戦相手の強さが平均的に同等であることが不可欠であり、所定のカテゴリー内で許容される限度を超える者がいないことを保証しなければならない。 このことは、公平性と安全性の両方が、競技の公平性の定義にどのように反映されなければならないかを浮き彫りにしている。 この視点は、ジェンダーの分類だけに頼るのではなく、筋力、スピード、持久力など、パフォーマンスに直接関連する主要な指標が、より適切で公平な分類基準となりうる可能性を示唆している。 結局のところ、運動能力の背後にある複雑な要因の相互作用を認識することで、単純な二項対立の比較を超えて、よりニュアンスのある包括的な政策決定へと話を進めることができるかもしれない。

オタクな話をしよう

研究者たちは、データが特定の仮定、すなわち正規性（データが正規分布に従うこと）と分散の均一性（グループ間のデータの広がりが同じであること）を満たしているかどうかによって、異なる統計手法を用いた。 これらの仮定を満たすデータに対して、彼らは一元配置分散分析（ANOVA）を適用した。 この検定は、3つ以上の独立したグループの平均値の間に統計的に有意な差があるかどうかを決定するために一般的に使用されます。 この場合、シスジェンダー男性、シスジェンダー女性、トランスジェンダー男性、トランスジェンダー女性という4つの異なるグループ間で、筋力や有酸素運動能力などの指標を比較することができた。

ANOVAを用いて有意差が検出された場合、研究者たちはBonferroni post hoc検定を行って群間の一対比較を行った。 ボンフェローニ補正（Bonferroni correction）は、多重比較を行うときに起こりうるタイプIエラー（偽陽性）をコントロールするために使用される手法である。 これは、p-値のしきい値を比較の数に基づいて調整することで、検定をより保守的にするが、真の差を識別する上でより信頼できるようにする。

正規性または等分散の仮定を満たさないデータについては、研究者たちは、一元配置分散分析に代わるノンパラメトリック分散分析であるKruskal-Wallis ANOVAを使用した。 この検定は平均値ではなく群間の中央値を比較し、データが正規分布に従うことを必要としない。 この方法で有意差が認められた場合、Dwass-Steel-Critchlow-Fligner（DSCF）事後検定を適用した。 この検定は、複数のノンパラメトリック比較のために特別にデザインされ、複数のグループ比較にわたるタイプIエラーに対する適切なコントロールを維持し、Bonferroni法に似ているが、非正規データに適応している。

統計的有意性を決定するために、分析全体を通して0.05のアルファレベルが使用された。つまり、p値が0.05未満の結果は統計的に有意であるとみなされた。 最後に、本研究は、統計解析が厳密かつ透明性をもって実施され、報告されることを保証する標準化されたガイドラインである「医学論文の統計的評価のためのチェックリスト」に従った。 この遵守により、調査結果の信頼性と再現性が強化される。

ホームメッセージ

• トランスジェンダーとシスジェンダーのアスリート間の筋力と有酸素運動能力の差は、性自認だけでなく、身体組成（無脂肪量など）と身体計測指標によって大きく説明される。
• 性同一性ホルモン療法は、筋肉量、脂肪分布、および身体的パフォーマンスマーカーに有意な影響を与える可能性がある。 理学療法士は、特に運動選手集団において、リハビリテーションやトレーニング計画を立てる際にこれらの要因を考慮すべきである。
• 本研究は、重要な生理学的洞察を提供する一方で、その限界-サンプルサイズが小さいこと、自己申告によるトレーニングレベル、スポーツの特異性の欠如-は、慎重な解釈とさらなる研究の必要性を裏付けている。
• 差別、ケアへのアクセス、メンタルヘルスの懸念などの心理社会的要因は、トランスジェンダーにおけるトレーニングの一貫性、回復、身体機能全般に影響を及ぼす可能性がある。 これらは、生物心理社会的評価と患者中心のケアに統合されるべきである。
• 臨床やスポーツの場において、理学療法士は、パフォーマンスが生物学的および社会的決定要因の両方によって影響されることを認識し、包括的な環境を促進し、ケアやスポーツ参加への公平なアクセスを提唱する役割を担っている。

セクシュアルマイノリティの人々は医療制度においてしばしば差別に直面するため、患者中心のケアが重要なアプローチとなります。 患者中心のケアと 意思決定の共有に関するこれら2つのPHYSIOTUTORSブログ記事は、あなたの臨床スキルを高めるためにすぐに使える情報を提供します。

参考

ハミルトンB、ブラウンA、モンタグナー-モラエスSらは、トランスジェンダーの選手の筋力、パワー、有酸素能力：クロスセクションスタディスポーツ医学の英国ジャーナル2024;58:586-597。