頚椎症性神経根症：手術か教育か？- Physiotutors

はじめに

頚部神経根症候は、頚部神経根痛と頚部神経根症を包括する用語である。後者は、主に頚椎椎間板ヘルニアによって引き起こされる病態であり、感覚障害や運動障害を伴う。頚部放散痛は腕に沿った放散痛として現れ、しばしば日常生活に支障をきたすほど重症である。症状は6ヵ月以内に改善することが多いが、保存的治療が奏功しない場合には、外科的治療、典型的には椎間板前方切除術が考慮される。機能的転帰と痛みの転帰に基づく成功率は80〜95％と報告されているにもかかわらず、関連する不定愁訴の全体的な軽減に満足を示す患者は全体の3分の2に過ぎない。このことは、治療戦略を最適化するための研究の継続的な必要性を強調している。このCASINO試験は、椎間板ヘルニアによる頚椎症性神経根症候患者に対する外科的治療と保存的治療の長期的転帰の違いに関する知識の乏しさに対処するために開始された。

方法

この前向きコホート研究は、2012年から2021年にかけてオランダで実施された。参加資格は、18歳から75歳までの成人で、少なくとも2ヵ月間、身体に障害を与える痛みまたはしびれ感があると定義された頚椎症性神経根症候を有する者であった。神経科医または神経外科医が診断を確定し、MRI検査で根部圧迫を伴う椎間板ヘルニアの存在が確認された。

頸髄症（MRIで客観化）または腕の麻痺があり、MRCが4未満と定義された場合、参加者は除外された。

脳神経外科医との診察後、手術群と保存群が作成された。両方の選択肢について参加者と話し合い、バランスをとり、同意が得られた場合に、手術を選択するか保存的治療を選択するかを決定した。無作為化は行われなかった。

外科的介入を選択した参加者は、全身麻酔下で標準的な椎間板前方切除術を受け、神経根と硬膜を減圧するために後縦靭帯を切開した。 PEEK製ケージが椎間腔に設置された。処置後、参加者は1～2日間入院したが、処置後の理学療法は行われなかった。

保存的管理群では、プロトコールに従って、神経科医または一般開業医が担当した。このグループの参加者は、頸部神経根症の病態と良好な予後について知らされていた。日常生活の再開が奨励された。必要に応じて、パラセタモール、NSAIDs、トラマドールによる段階的な痛み管理が行われた。理学療法やソフトネックカラーは定期的に処方されなかったが、患者が必要と判断した場合には、これらの治療を開始することが許可された。彼らは、段階的な活動を目標としたスケジュールを受けた。このグループの参加者はセーフティネットで保護されており、進行性の神経学的欠損が生じたり、痛みが耐えられなくなったりした場合には、患者は手術の可能性を検討するために再び神経外科医に紹介された。

主要アウトカムは腕の痛みのVASスケールと頚部障害指数とした。これらの測定は、ベースライン時、登録後6、12、26、38、52、104週目に行われた。頸部障害指数は100点満点に換算し、点数が高いほど転帰が悪いことを表す。臨床的に重要な最小限の差（MCID）は、VAS腕の痛みが30％減少し、100点満点の頚部障害指数で20点減少した場合とした。

副次的アウトカムには、首の痛みに対するVASスケールと、総合的な健康状態を0（想像できる最悪の健康状態）から100（想像できる最高の健康状態）まで評価するEuroQol VAS（EQ-VAS）が含まれた。

参加者のデータは、成功した結果と失敗した結果の分布を報告するために二分された。以下のカットオフ値を良好な結果とみなした：

VAS腕の痛み≦25
頚部障害指数≦24
VAS頚部痛≦35
EQ-VAS ≥ 69

結果

53人が保存的治療を受け、88人が外科的前方除圧術を選択した。

保存療法群の平均年齢は54.6歳であったのに対し、手術群では49歳であった。この年齢差は統計学的に有意であった。保存療法群では58％が男性であったが、手術群では40％に過ぎなかった。しかし、この男女差は統計学的に有意ではなかった。平均BMIは、温存群27.7kg/m2に対し、手術群25.8kg/m2で、ベースライン時に有意差があった。保存的治療群における腕の痛みのVAS平均値は、保存的治療群60.9/100に対して49.9/100であり、これもベースライン時に有意差をもたらした。

1年目のVAS腕の痛みは、保存的治療群では平均36.9mm減少したのに対し、手術群では43.9mm減少した。有意な群間差は認められなかった（p=0.858）。

1年後の頚部障害指数は、保存的治療群で平均13.3ポイント、手術群で平均20.1ポイント低下し、有意差はなかった（p=0.329）。

2年後（104週後）のデータを比較したところ、腕の痛みのVAS値は保存群で27.1mm、手術群で41.9mm減少した。この結果、有意な群間差は認められなかったが（p=0.053）、著者はこれを臨床的に関連性のある群内差と誤認した。群間-群間差は有意ではなかった（p=0.053）。

2年後の頚部障害指数は、保存的手術群で12.5ポイント、手術群で20.6ポイントの平均減少を示した。これは統計的に有意ではなかった（p=0.135）。

VASによる腕の痛みのデータを二分したところ、保存的治療群では87％、手術群では70％が良好な転帰を示した。 2年後では、保存的治療群が70％、手術群が74％であった。

1年後の頚部障害指数を二分すると、保存的治療群の76％、外科的治療群の74％が良好な結果であった。 2年後の転帰は、保存的治療群71％、手術群80％であった。

副次的転帰の解析では、EQ-VASについては1年後、2年後ともに有意差は認められなかったが（p=0.493）、両群とも経年的に改善した。頚部痛のVASは経時的に同等に減少したが、2年後には有意差が認められ、手術群が有利であった（p=0.002）。

質問と感想

まずはじめに私が目を見張ったのは、用語の使い方に一貫性がないことだ。この論文およびプロトコールでは、著者らは「頸部神経根症」と「頸部神経根症候」という用語を使い分けている。見た目は似ているが、これらの用語は同義語ではない。はっきりさせておくと、頸部神経根症候群とは、頸部神経根痛と頸部神経根症が含まれる包括的な用語である。頸部神経根痛が頸部神経根の圧迫や刺激による痛みを指すのに対し、頸部神経根症は神経機能の喪失を指す。この喪失は、運動性または感覚性のものであるが、反射の喪失につながることもある。痛みと神経機能の喪失の組み合わせは、有痛性神経根症と呼ばれる。

さて、これで明らかになったことは、この出版物でどの患者集団が研究されているかを知ることが重要である。タイトルは頚椎症性神経根症（cervical radiculopathy）を指しており、この病態が神経機能の喪失によって特徴づけられることを暗示している。抄録では頚椎症性神経根症候と記載されている。適格性基準では、"disabling symptoms またはしびれ "が指定されている。これは広すぎて明確ではない。頚椎症性神経根症性疼痛による耐え難い痛みを持つ人は、身体障害症状を持つ可能性がある。同様に、頚椎症性神経根症に由来する運動機能喪失のある人が、障害症状に罹患することもある。さらに、診断に関する詳細が共有されていないため、どの正確な患者集団が含まれるのか断定することは困難である。本文中では、神経学的機能の喪失よりも痛みに焦点を当て、頚椎症性神経根症性疼痛を対象としている。しかし、これは依然として仮定である。研究集団の定義が明確でないため、結果の解釈可能性と特定の臨床的サブグループへの適用性が制限される。専門用語を正しく理解することは極めて重要である！

方法論はRCTから観察コホートデザインに変更された。著者がRCTをコホート研究に変更した理由は、特に参加者のリクルートに問題があったためであろう。この研究は9年間行われたが、この間、医療分野は進歩し、革新し続けている。 RCTを実施するという当初の計画に固執すれば、資源を浪費することになり、最終的に出版物が提出されるときには時代遅れになっているかもしれない手順で、少ないサンプルを募集することになり、結局エビデンスの山に貢献することはなかっただろう。しかし、観察研究はバイアスがかかりやすいので、最適とはいえない。参加者がどこで募集されたかは特に言及されていないが、神経内科医と脳神経外科医が診断を確立し、脳神経外科医が患者とともに治療決定に関与することができたので、3次医療病院での設定であったと推測される。これらの人々はすでに脳外科医に相談していたので、より高度な治療を求めていた可能性が高く、手術に偏りがあったことを示唆している。実際、141人の適格候補者のうち、3分の2近くが外科的治療を選択した。このことは、この研究が選択バイアスと治療バイアスの影響を受けたことを示唆しているのかもしれない。従って、臨床的に等質性が残っており、将来的にRCTを実施することが正当化されるであろう。スパゲッティプロットは、グループ内でも実質的な異質性を示したので、反応者と非反応者をさらに絞り込むためのサブグループ解析は有意義であろう。

スパゲッティプロットから個々のデータを検討すると、転帰の個人間変動が多く観察される。このことは、研究集団に有意な異質性があったことを意味し、標準偏差の広さにも反映されている。ベースライン時にすでにいくつかの因子が異なっていたが、興味深いことに、これらの差は分析における共変量としては有意ではなかった。解析の結果、ベースラインの差による有意な交絡効果は認められなかった。つまり、ベースラインでは両群は同等ではなかったが、これらの差は経時的な転帰に影響を与えたり予測したりするものではないということである。例えば、BMIの有意差は、BMIの低い人がBMIの高い人に比べて自動的に治療効果が高くなることを意味しない。

著者らは患者の満足と良好な転帰を混同している。データを分析する前に、良好な転帰を示すいくつかのカットオフが決定された。本文中では、カットオフ値のいずれかを達成した場合、著者はそれを患者の満足を示す有意な結果と呼ぶことがある。例えば、表4は、2年後、保存的治療を受けた参加者の70％が、VASによる腕の痛みが25mm/100以下であったことを示している。著者らは、これを成功したアウトカムとしているが、これは理解できる。良好な転帰と患者の満足度は関連しているかもしれないが、誰かがあるカットオフ・スコアを提案しても、必ずしも患者がそのカットオフ・スコアを超えたことを満足のいく転帰とみなすとは限らない。 VAS腕の痛みが25以下で、なおかつ頚部障害指数のスコアが高い場合、著者はその患者を成功した患者としているが、過度の満足は得られないであろうことは想像に難くない。むしろ、どのような結果が成功を示し、患者に満足をもたらすかを示すために、患者は研究のデザインに関与すべきである。

オタクな話をしよう

この研究は当初ランダム化比較試験（RCT）として計画されたが、途中で観察コホート研究に変更された。著者らは、組み入れが困難と思われたため、このプロトコールの逸脱が必要であったと説明している。コホート研究形式に変更する前に、12人の参加者がRCT形式で組み入れられた。プロトコールの逸脱については、論文中で明確に説明された。

事前に規定されたサンプルサイズの計算では、α=0.05、検出力90％、VAS腕の痛みの15mm減少を臨床的に関連性のある効果と仮定し、最悪の場合の標準偏差を30とし、10％の追跡不能を考慮すると、1群あたり100人の参加者を含める必要があった。

議論すべき3つの側面

頸部障害指標はプロトコールでは二次アウトカムとして指定されていたが、最終発表では一次アウトカム指標として使用された。この事後的な変更は、結果報告バイアスのリスクを導入し、選択的報告に関する懸念を提起する。
MCIDはVAS腕の痛みの30％軽減に設定されたが、パワー分析では15mmの軽減が臨床的に適切であるとして用いられた。それはダブルスタンダードである。
200人の参加者が必要であったが、登録開始から9年後、141人が登録された時点で研究は中止された。そのため、著者らは当初のサンプルサイズの計算を無視し、当初の予定よりも少ない参加者しか登録しなかった。これは研究の検出力を制限し、偽陰性所見につながる可能性がある。

結果はMCIDに従って記述されたが、著者の解釈の仕方に関する注意書きがあった。言われたことを詳しく見てみよう。

転帰VASによる腕の痛みについては、保存的治療群では1年後の痛みが49.9/100から13.0に減少した。 VASスケールでは、100mm中30mm以上の差を意味し、30mmのMCIDを超える。 49.9mmから13.0mmになることは74％の減少である。
VAS頚部痛の結果では、保存的治療群で47.8mmから21.7mmへの減少が観察された。これは54.6％の減少を意味し、一見MCIDを上回っているように見えるが、この差26.1mmは閾値MCID30mmの下にある。
この論文では、実際には差がないにもかかわらず、差を示すためにこの誤った解釈が過度に強調されることはなかったが、論文を読む際には常に注意すべき、よくある誤った解釈／ミスリードである。 100mmスケールで30mmの減量が必要な場合（これは30％である）、30％の差がトータルスケールではなく初回スコアで表現された場合、30％の差が臨床的に重要であるというレッテルを貼るというよくある歪んだ図式に常に気をつけるべきである。
見ての通り、30％の削減は30/100ポイントの削減ではない。

頚椎症性神経根症の痛みは、一般的に頚部よりも腕部で顕著であるため、著者らは主要評価項目としてVAS腕部痛を優先させた。両群とも時間の経過とともに有意な減少を示したが、腕の痛みの減少は有意な群間差には達しなかった。両群とも腕の痛みは有意に減少していたにもかかわらず、1つの治療法が他の治療法より優れているということはなかった。首の痛みに関するVASのみが、2年後に統計的に有意な群間差に達し、手術群を支持した。しかし、この状態になると腕の痛みを訴える人が増え、二次アウトカムであるVAS頚部痛にのみ有意な群間差が認められ、その上、保存的治療群を上回るには2年待たなければならないとなると、これは手術の優位性を示しているのだろうか？ 95％信頼区間は-30.71（MCIDを上回る）から-7.03（MCIDをほぼ下回る）までであり、この考えを裏付けている。その上、唯一の有意差は、多重比較のためのボンフェローニ補正が採用されなかった研究における副次的転帰で得られ、偽陽性所見のリスクを増加させた。

最後に、試験期間中、患者に関する情報はほとんど提供されなかった。方法論に書かれているように、保存療法群では、理学療法は許可されていたが、ルーチンに処方されなかった。発表されたプロトコールのどこにも、既存の治療や薬の使用について言及されていない。 GPと神経内科医が患者を担当したため、ケアはより生物医学的志向であったと思われる。このグループにおける良好な改善は、理学療法コンサルテーションがそれ自体必要であることを示しているわけではないが、詳細がほとんど共有されていないため、教育や情報がどの程度生物心理社会的志向に基づいたものであったかは正確にはわからない。患者中心の話だったのか、それとも全員が同じ調理済みのアドバイスを受けたのか？このコンサルテーションにどれだけの時間が費やされたのか？さらに、診断にはMRI検査が必要であったにもかかわらず、罹患した頚椎レベルに関する情報は共有されなかった。事前に公表されたプロトコールはこれらの問題を明確にしておらず、将来のより透明性のある試験を提唱している。

持ち帰りメッセージ

著者は、頚部神経根症性疼痛に対する手術後に有益な結果が得られる可能性を指摘しているが、データを精査してもこの結論は支持されない。さらに、このコホートデザインは、1つの治療法の優越性について決定的な証拠を与えることができない。

観察研究では、一般的なバイアス（選択バイアス、交絡バイアス-例えば、手術を選択した患者が「治す」手術により大きな期待を抱いていること-）を除外することはできないので、RCTが正当化されるかもしれない。この研究で観察されたように、患者募集の問題に対処するために、まずパイロットRCTを実施すべきである。

このCASINO試験のように、患者集団はあいまいな表現で記述されているため、参加者が神経性の痛みだけを経験しているのか、それとも神経障害を伴う頚椎症性神経根症に進行しているのか、読者には不明なままである。機能障害を伴わない痛みと、客観的な神経障害を伴う痛みでは、介入に対する反応が異なることが多い。明確な診断の境界線がなければ、結果の解釈は偶然のゲームとなり、皮肉にも試験の名前にふさわしいものとなる。どの数字がどの臨床症状に対応するかを知らずにルーレットを回すように、この特異性の欠如は、所見の外的妥当性を損なう一種の方法論的無作為性をもたらす。