はじめに

腱板関連の肩の痛み（RCRSP）は、理学療法の現場で非常によく見られる痛みです。 歴史的に、論文は「肩峰下インピンジメント症候群」などの用語に大きく依存し、問題を特定するために特定の整形外科的テストに焦点を当てていた。 というのも、無症状の人の多くも腱板に構造的な異常があり、インピンジメントの「固定」を目的とした手術は、運動療法やプラセボ療法よりも一貫して良い結果を示していないからである。 このことは、私たちに重大な問題を残している： どのように どのように私たちはRCRSPをどのように評価し、理解すべきなのだろうか？ つの重要なデルファイ調査は、肩の可動域（ROM）と抵抗運動を見る方向へのシフトを示唆している（Littlewood et al. 2019およびRequejo-Salinas et al. 2022). RCRSPではROMの制限や筋力低下がしばしば見られることがわかっているが、具体的にはどのようなものなのか。 どのように障害なのか、またそれが何を意味するのかは、まだ議論されている。 さらに、三角筋部位の痛みパターンが重要な指標となる可能性があり、筋筋膜トリガーポイント（TrP）が一因となる可能性があるという新たな証拠も出てきている。 しかし、RCRSPにおける痛みを具体的にマッピングした確かなデータは不足しており、ROM、筋力、痛みにどのような影響があるかはまだわかっていない。 したがって、この研究は、RCRSPの理解を深めることを目的として、RCRSP患者とそうでない人との間で、ROM、筋力、痛みパターン、TrPを比較することが重要であった。

方法

本研究は横断的、単盲検デザインを採用し、スペインの病院のRCRSP待機リストに登録された患者を対象とした。 RCRSP患者は、少なくとも3ヵ月以上罹患しており、臨床検査と画像所見を用いて整形外科医またはリハビリテーション医によって診断された成人である。 RCRSP患者は、年齢、性別、利き腕の変数について、痛みのない健常対照群とマッチさせた。 

RCRSP群の痛みの特徴を説明するために、評価日にスペイン語版の肩の痛みと障害指数（SPADI）を記入した。 最近1週間の安静時と動作時の痛みの強さをVASスケールで表した。

身体検査が行われる前に、肩を臨床検査に備えるための標準的なウォーミングアップが行われた。 臨床試験の内容は以下の通り：

可動域（ROM）はデジタル傾斜計を用いて評価した：

• 座位で肩の屈曲と肩甲骨を積極的に動かす。 
• 外転0°、45°、90°における受動的内旋・外旋ROMを仰臥位で測定した。
• 受動的水平内転ROMは以下の方法で評価した。 タイラーら (1999). 脊椎は台座の上に横向きに寝、上腕骨を端から離し、膝と腰を90°に曲げ、テーブルを完全に接触させ、肩峰を垂直にし、脊椎をニュートラルに保ちながら、非検査側の腕を頭部の下に置く。 内側上顆に印をつける。 テスターは受動的に上腕骨を90°外転、ゼロ回旋まで動かし、肩甲骨を後退させた状態で安定させる。 その後、運動が停止するか上腕骨の回旋が起こるまで、上腕骨を緩やかに水平に内転させ、後方組織の柔軟性が終了したことを示す。 60cmの大工用正方形が、印をつけた上顆の横にテーブルに対して垂直に置かれ、記録者が上顆の下縁レベルに印をつける。 正方形の底面からマークまでの距離をセンチメートル単位で測り、距離が大きいほど柔軟性が低く、短いほど柔軟性が高いことを示す。

• アクティブハンドビハインドバック（HBB）ポジションは、以下の方法で測定された。 Satpute et al. (2016). 参加者は立ったまま、手の甲を体幹につけ、肩や背骨の動きを避けながら、脊椎に沿ってできるだけ高い位置まで手を後ろに伸ばした。 親指の最高点を測った。 橈骨のバブル傾斜計でROMを測定し、痛みまたは最大リーチで動作を終了した。 肘の屈曲角度が0度であれば動きがなく、屈曲角度が大きいほどROMが大きいことを示す。

筋力ハンディダイナモメーターを用いて等尺性で測定した。 測定はそれぞれのROM評価と同じ位置で行った。 しかし、内旋と外旋の筋力は0°と90°でのみ測定された。 5秒間の反復練習を3回行い、その平均値を "make "テストで測定した。 3回の反復の間に10秒の休息が許され、体位の間に3分間の休息が保持された。 

痛みの絵RCRSP患者は、4つの異なるビューを持つ電子3Dチャートに色を塗った。 痛み全体が強調され、色づけされた。

トリガーポイントは、(1)骨格筋の触知可能な緊張帯の存在、(2)緊張帯内の過敏性圧痛点の存在、(3)緊張帯のスナップ触診によって誘発される局所痙攣反応、(4)TrP圧迫に反応する関連痛の存在、によって評価された。 トリガーポイントは次のように分類された。 アクティブトリガーポイントは、圧を加えることで被験者の痛みの症状（限局性、関連性）が再現され、被験者がその痛みを認識しているかどうかに基づいて、活動性と潜在性に分類された。 潜在的は、圧迫によって局所的および関連性の痛みが発生したが、被験者が痛みを認識していない場合に分類された。 以下の筋肉を評価した： 

• 僧帽筋上部
• 棘上筋
• 棘下筋
• 短小テレス
• 三角筋前部
• 三角筋外側

すべての変数を独立t検定で群間比較し、Cohenのdで効果量を評価した。 変数間の関係を分析するためにピアソンの相関検定が行われ、肩関節屈曲、肩甲挙上、HBB ROMに焦点を当てたROM変動に対する肩関節筋力の予測能力を決定するために多重後ろ向き線形回帰モデルが用いられた。 

結果

両群同数の72人が参加した。 RCRSPの症状発現の中央値は42ヵ月（IQR）であった： 24～60ヵ月）。 ベースライン時のBMIに関しては、群間に有意差があった。 

他の群と比較して、RCRSP群は、能動屈曲、肩甲挙上、HBB、90°外転での受動外旋および内旋、受動水平内転を含むいくつかの能動および受動運動において、肩関節のROMが有意に小さく、いずれも大きなエフェクトサイズを示した。 外転45°では、受動的外旋と内旋もRCRSP群で有意に小さく、効果量は中程度であった。 外転0°での受動的外旋では、小さなエフェクトサイズながら有意差が認められた」。

肩関節外転0°と90°、肩関節屈曲時の内旋筋力と外旋筋力について、大きな効果量を伴う有意差が示された。

RCRSP患者のトリガーポイントは平均2.56であった。 平均1.69の筋肉に活動性のトリガーポイントがあり、0.86の筋肉に潜在性のトリガーポイントがあった。 対照群には潜在性トリガーポイントしかなかった。 また、トリガーポイントを有する筋肉の総数はRCRSP患者群で有意に多かったが、潜在性トリガーポイントの数には群間で差はなかった。

最も活動的なトリガーポイントは、棘下筋、三角筋前部、三角筋中部に位置していた。

RCRSP群の痛み頻度マップは、次のような痛み分布を示した。

回帰分析の結果、90°における外旋筋力は肩関節屈曲位ROMと肩関節外転位ROMの有意な予測因子であり、90°における内旋筋力は肩関節外転位ROMの有意な予測因子であった（文中では外転の代わりに肩甲挙上と記載）。 

質問と感想

一見、些細なことに見えるかもしれないが、RCRSP患者は、検査後48時間以内に鎮痛薬や非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）を服用していない場合を対象とした。 臨床の現場では、相談する前にすでに痛み止めを服用していた患者や、症状発現時に鎮痛薬の試用は受けたが、カウンセリングや活動性改善のアドバイスは受けなかった患者などに出会うことが多い。 また、この集団は比較的長い間痛みを抱えていたことにも注意しなければならない。症状発現の中央値は42ヵ月で、その幅は24ヵ月から60ヵ月であった。 2年から5年だ！ 痛み止めは、痛みが慢性か急性かによって使い分けられることが多い。 このような要素は考慮されていない。したがって、評価の推奨をあなたの診療に一般化するためには、診察前に患者に連絡を取り、診察の48時間前から痛み止めを服用しない可能性について話し合うことを検討してもよいだろう。

この研究では、外転90度での筋力テスト中の痛みに対する具体的な対処法は決まっていなかった。 しかし、可動域検査での痛みへの対処を見る限り、彼らは痛みによって誰かが完全に動くのを止めてしまう可能性があることを知っていたようだ。 つまり、もしRCRSPの患者が、筋力テストのために90度外転位になったり、その状態を維持したりするのにあまりに痛みが強ければ、測定はその困難を示すだろうと推測できる。

これらの結果をあなたの仕事の現場に反映させるために、他の肩の疾患（肩甲上腕関節不安定症／脱臼イベント、病歴に肩の手術がある、五十肩、重度の関節炎、AC関節機能障害）、頸部神経根症、全身性疾患（糖尿病など）、神経学的疾患を持つ患者は除外されたことは知っておく必要がある。 五十肩がどのように除外されたかは特に記述されていなかったが、これらの患者が経験した症状の長期にわたる性質を考えると、これは重要なことだと思われる。 にもかかわらず、表を見てみると、ROMの制限は五十肩患者に見られる制限とは直接一致しないことがわかる。 

オタクな話をしよう

RCRSP診断の確立に必要な画像所見については何も触れられていない。 RCRSPの病態は異なっており（例えば、滑液包に関連するものが多いのか、断裂に関連するものが多いのか）、筋力評価とROMの所見は異なる可能性のある病態間で異なっていたのか？ 従って、このような異なる臨床主体は分析では考慮されなかった。 画像診断は必要ないだろうが、診断に使われる画像の特徴をもっと理解することは有益だっただろう。 

参加者は病院の待機者リストから選ばれたため、実際に診察している患者への一般化には限界があるかもしれない。 しかし、手術のキャンセル待ちはされなかった。 他の幅広い疾患は除外されたが、著者らは、神経障害性疼痛の構成要素を持つ人々がスクリーニングされなかったため、そのような人々が含まれていた可能性があることを認めている。 

横断的デザインは、データがある特定の時点から収集されたものであるため、因果関係の推定に限界がある。 それにもかかわらず、どの変数が相互に関連しているかはわかるが、この場合はROMと筋力であるが、これらの変数間の関連性の方向性を導き出すことはできない。 さらに、多くの交絡変数が関連に影響を与える可能性がある。 例えば、ある動作中の痛みがROMや筋力に影響を与える可能性はあるが、それ以上のことが起こっているかもしれない。 もう一つの関連した所見は、ベースラインのBMIの群間差であり、これもまた効果に交絡している可能性がある。 

痛みの測定は直近1週間の平均値で行ったが、これは想起バイアスの影響を受ける可能性がある。 さらに、等尺性筋力は指標にはなるが、真の機能性を完全に代表する尺度ではない。 観察される弱さは、痛み、恐怖、関節性筋抑制などが原因である可能性がある。 トリガーポイントは経験豊富な評価者によって評価されたが、それでも主観的なものであることに変わりはない。 これは本当のトリガーポイントなのか、それともその筋肉に何らかのガードがあって、痛みの圧力閾値が下がって痛みを引き起こしているのか？ 

持ち帰りメッセージ

肩外転90°における外旋筋力は、腕をどれだけ前方に持ち上げられるかの有意な予測因子であった。 特定の角度で外旋が強い人は、肩の屈曲ROMがより良い傾向があった。 同様に 肩外転90度における内旋筋力肩外転90度での内旋筋力は、腕をどれだけ横に持ち上げられるかの有意な予測因子であった。 その角度で内旋が強いということは、肩甲骨のROMが良いことを意味する。 肩外転90度における外旋筋力は、HBB ROMのばらつきのかなりの部分を説明した。 言い換えれば、背中の後ろにどれだけ手を伸ばせるかの大部分は、その角度における外旋の強さに関係していたのである。 これらの知見は、RCRSPをよりよく理解し、同定された障害に応じて治療を効果的に調整するのに役立つ。

参考

Manoso-Hernando D, Elizagaray-García I, Bailón-Cerezo J, Struyf F, Gil-Martínez A. 痛みの局在と、腱板関連肩関節痛と無症候性肩関節痛における筋力および可動域障害との関連： 横断的症例対照研究。 Musculoskelet Sci Pract. 2025 May 16;78:103354： 10.1016/j.msksp.2025.103354. Epub ahead of print. PMID： 40398072.