はじめに

腰部痛（LBP）は、世界的な身体障害の主な原因であり、多くの医療利用を促しているが、その複雑で生物心理社会的な性質により、転帰は依然として不良である。 重要なことは、患者がLBPに対して抱く治療への期待が、治療への関与と回復を形成することであり、楽観的な信念が治療成績を向上させることが多い。 しかし、手術の利点を過大評価するなど、期待値の不一致は長期的な機能を悪化させる可能性がある。

この研究では、非薬物療法を受けているLBP患者において、LBPに対するベースラインの治療期待（運動または手術）が、どのように痛みと機能を予測するかを検討する。 どのような期待がより良い結果をもたらすかを明らかにすることで、臨床医と患者のコミュニケーションを改善し、患者をエビデンスに基づいた、期待に配慮したケアへと導くことができる。

方法

この前向きコホート研究は、3つの異なる無作為化対照試験から得られた629人の参加者を対象とした。 このプール解析は、米軍医療システムの病院間で実施された非薬理学的LBP治療に関する3つの無効結果（有意な治療効果なし）試験の参加者を対象とした。 全患者がレッドフラッグのスクリーニングを受け、いずれかの治療を受けた： (1)早期分類に基づく理学療法、(2)自己管理指導を含む教育ビデオ、(3)STarT Backツールを用いたリスク層別ケア。 対照群は通常のプライマリーケアを受けた。 共通する要素としては、運動教育や活動的な生活を送るためのアドバイスがあり、参加者の中には構造化された運動介入を受けた者もいた。 注目すべきは、外科的無作為化や追跡期間中の再手術を含む試験はなかったことである。

ベースライン時、患者は特定の治療法が腰痛を改善するかどうかについて、同意の度合い（1～5段階）を評価した。 分析では、痛み管理における主要な対照的治療法として、手術と運動（有酸素／レジスタンス）への期待に焦点を当てた。 回答は、期待大（4～5点）、中立（3点）、期待薄（1～2点）に分類された：

1. 手術（「高い手術への期待）
2. 有酸素運動とレジスタンス運動の両方（「高い運動期待値）

この二分法では、非外科的治療を受ける前に、それぞれの治療法の有効性を強く信じていた患者間で比較することができた。

主要評価項目：痛みの干渉を測定するために、NIHが開発したPROMIS（Patient-Reported Outcomes Measurement Information System）を用いた。 PROMIS Pain Interference domain (PI)は、過去1週間の痛みが日常生活（仕事や社会参加など）にどの程度支障をきたしているかを数値化する有効な検査である。 スコアは、動的な重症度加重の質問に対する患者の回答から導き出される（例えば、「痛みは家事をどの程度妨げましたか？） 主要評価項目は4～6週時点のPROMIS PIで、データは各試験でプールされた（1つの試験のオスウェストリスコアはクロスウォークテーブルを用いてPROMIS PIに変換された）。

副次的アウトカム：PROMIS身体機能（PF）も評価され、移動能力と作業遂行能力（例えば、「階段を上れますか？） 両測定ともTスコア（一般集団では平均50、SD=10）を使用する：

• PI： 得点が高い＝痛み関連障害が悪い
• PFだ： スコアが高い＝機能が優れている。

統計的アプローチ

別の回帰モデル（n=6）は、短期（4～6週間）および長期（6ヵ月）の転帰の独立した予測因子として、運動と手術への期待を評価した。 一般化線形モデルは、ベースラインの得点、年齢、現役の地位、軍階級で調整した。 有意閾値（p<0.025）は保守的なもので、多重比較を考慮した。 厳密なモデルの検証により、線形性、独立性、同分散性の仮定が残差診断法を用いて確認された。 欠測データは、ベイズ法による多重置換（20回の反復）で処理した。 完全症例（n=595 primary; n=481 secondary outcomes）を対象とした感度分析により、結果の頑健性が検証された。

結果

解析対象者は629名（平均年齢33.4±8.3歳、女性28.8％、現役83.1％）であった。 人口統計学的特徴は、期待されるグループ間で比較的バランスが取れていた。

LBPに対する治療期待のパターンが明らかになった：

• 32.9％は運動への期待が高かった（有酸素運動とレジスタンス・トレーニングの両方が有効だと考えていた）。
• 28.9 ％が運動のみに高い期待を寄せていた。
• 11％が手術に大きな期待を寄せていた。
• 7％は 手術のみへの期待が高かった。
• 両治療に大きな期待を寄せていたのはわずか4％だった。
• 60.1％が運動と手術の両方にあまり期待していなかった。

注目すべきは、手術期待度が高い群では、ベースラインの状態がより悪く、痛み干渉スコアが最も高く、身体機能スコアが最も低かったことである。

痛みの干渉と身体機能への期待

手術への期待

高い期待は、6週間後および6ヵ月後の追跡調査における痛みの干渉や身体機能の有意な予測因子ではなかった（表2および3）。

運動への期待：

6週間で： 運動への期待が高いほど、痛みの干渉が少なく、身体機能が高いことが予測された。

6ヶ月後 高い期待は、痛みの干渉の軽減と機能の改善において有意であった。

共変量の影響

年齢は時間の経過とともに漸進的な影響を示し、短期的な痛みの干渉とは関連を示さなかったが、6週間後および6ヵ月後の身体機能低下の有意な予測因子として浮上し、6ヵ月後の痛みの干渉も増加した。

軍隊の階級は長期的な転帰に選択的に影響し、下士官兵は将校に比べて6ヵ月後に臨床的に意味のある改善を示し、痛みの干渉が減少し、身体機能が向上したと報告した。 これらの人口統計学的パターンは、共変量によって異なる時間的軌跡を明らかにしながらも、期待に基づく主要な発見を補完するものであった。

質問と感想

この研究は、社会的・人口統計学的特徴が明確で一般化には限界がある特定の軍人を対象に行われたものであるが、それにもかかわらず、患者の信念に重大な断絶があることを浮き彫りにしている。 参加者の32.9％だけが運動に対して大きな期待を抱いており、そのうちの大多数（55.1％）が同時に手術の効果に疑問を抱いていた。 保存的治療と侵襲的治療の両方に対するこの自信のなさは、より悪い転帰と強く結びついており、治療前の悲観主義が自己成就予言を生み出す可能性を示唆している。 臨床的には、このことは、運動に関する誤解にケアの初期段階で積極的に対処する必要性を強調している。 例えば、動機づけ面接のテクニックを使って恐怖心を探ったり（「運動をしようとするときに心配なことは何ですか」）、同じような患者の成功談を紹介したりすることで、期待感を再調整することができる。

痛みの程度が腰痛の構造的損傷と相関することはほとんどないにもかかわらずである。 これは、強い痛みは積極的な介入を必要とする重篤な組織損傷によるものであるという一般的な患者の誤解を反映している。 ここで、痛みの神経科学教育は、痛みの仕組み（中枢性感作など）や、なぜ運動が安全で有益であることが多いのかを説明することで、変革的な役割を果たすことができるだろう。 今後の研究では、このような教育が、痛みの強いサブグループにおいて手術への期待を減らすかどうかを検証する必要がある。

臨床医とのやりとりや時間によって形成される、LBPに対する治療への期待のダイナミックな性質は、課題であると同時にチャンスでもある。 この研究の「高い運動期待」の厳密な定義（有酸素運動とレジスタンストレーニングの両方に対する信念を必要とする）は、特定の介入に対する楽観主義を過小評価する可能性がある。 このことは、個々の患者に合わせた期待値評価（例えば、ヨガと筋力トレーニングの違いについて質問する）を行うことで、アドヒアランスと転帰をよりよく予測できることを示唆している。 治療後の期待データの欠如などの限界は、ケア中に信念がどのように変化していくかを長期的に追跡する必要性を強調している。

結局のところ、これらの知見は、臨床家を "期待の設計者 "として位置づけるものである。 疑念を正常化し（「多くの患者があなたの心配を共有しています」）、手術をリフレーミングし（「これはひとつの手段ですが、神経系は活動によって回復することがよくあります」）、プラシーボ的効果（「このアプローチは同じような痛みを持つ他の患者を助けてきました」）を活用することで、医療提供者は患者の信念とエビデンスに基づく回復を一致させることができる。 次のフロンティアは、運動前の5分間の「ベネフィット・フレーミング」からマルチタイムポイントの期待モニタリングまで、期待修正戦略を試験と実践に組み込むことである。

オタクな話をしよう

この研究により、腰痛に対する治療への期待、特に手術に対する運動への期待が、長期的な痛みと機能的転帰をどのように形成したかが明らかになった。 参加者は同時に両方の治療に対して大きな期待を抱く可能性があるため、研究者らは運動と手術の期待を別々にモデル化することで統計的交絡を回避した。 このアプローチは非常に重要であった。というのも、患者は2つの治療法について同時に強い信念を抱く可能性があり、それらを一緒に分析すると、改善が本当に運動への期待によるものなのか、手術への期待によるものなのか、あるいはそれらの相互作用によるものなのかが不明瞭になる可能性があったからである。 このような効果を完全に分離するために、彼らは6つの異なる線形回帰モデル（期待値がどのように転帰を予測するかを測定する統計学的検定）を実行し、それぞれの期待値タイプ（運動／手術）を短期（4～6週間）と長期（6ヵ月）の痛み干渉と身体機能の測定値に対して別々に評価した。 この包括的なアプローチにより、重複する期待値の統計的なもつれを防ぐだけでなく、その影響力が結果の種類や追跡期間によって異なるかどうかも明らかになった。

それぞれのモデルは、ベースラインの得点、年齢、現役の地位、軍での階級で調整し、期待による具体的な影響を分離した。 頑健な結果を保証するために、彼らは診断プロットやテストを用いて主要な統計的仮定（線形関係や一貫したエラーパターンなど）を検証し、多重比較を考慮してより厳しい有意閾値（p<0.025）を適用した。

転帰データの欠測はランダムに発生すると仮定し（例えば、治療の失敗ではなく管理上のギャップによる）、マルコフ連鎖モンテカルロ（MCMC）シミュレーション（20反復）によるベイズ多重置換を用いて対処した。 この方法は、観測されたデータのパターンに基づいて、欠測値を統計的にもっともらしい推定値に置き換えるもので、不確実性を考慮しながら精度を高めるために繰り返しサンプリングを行う。 研究者たちは、完全な症例-欠損データのない参加者-だけを用いてすべての分析をやり直した(N=主要評価項目は595であった； N=二次アウトカムでは481）-インピュテーション処理によって結果が人為的に歪められていないことを検証するためである。 欠損値を統計的に推測した）インプットされたデータセットから得られた所見が完全症例分析と一致した場合、以下のことが確認された：

1. インピュテーションモデルは信頼できるものであった。
2. 欠損データに関する仮定によって結論が左右されることはなかった。

持ち帰りメッセージ

この総説は、LBPに対する患者の治療への期待が、痛みレベルや機能回復といった転帰に大きく影響することを裏付けている。 このような信念を積極的に評価し、対処することは、臨床診療において日常的に行われるべきである。

ビリーフの評価方法

直接聞いてくれ： 次のような簡単な質問を使う："運動は背中に何を期待しますか？""過去の治療はあなたの期待に応えましたか？"

腰部痛のリハビリテーションの評価と管理、そして患者の期待をサポートするために、臨床のためのPHYOTutorリソースをご覧ください：

標準化されたツール： 検証済みの尺度で補足する：

• STARTバック (リスク層別化）
• タンパ運動恐怖尺度 (運動恐怖症）
• 痛み破局感尺度 (否定的思考パターン）

役に立たない信念を修正する戦略

• 徐々に露出していく： 危害の予期を否定するために、恐れていた動作（屈伸、持ち上げなど）を系統的に再導入する。
• 活動のペース配分： 信頼を回復するために、段階的な活動再開計画を共同で策定する。
• チーム医療： 凝り固まった恐怖心/破局感に対しては、心理学者や痛みの専門家を紹介する。

参考

非特異的腰部痛患者の将来の痛みと身体機能には、手術ではなく運動の効果に対する期待が関係している。 ロン、ダニエル・I.ほか 痛みジャーナル31巻105414号