腱障害における神経障害様症状の有病率

はじめに

国際疼痛学会（IASP）は、痛みを侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛、侵害形成性疼痛に分類している。これら3つの表現型は、臨床医がそれぞれの病態に最も適した治療法を選択するための指針となる。腱症はほとんどが侵害受容性に起因すると考えられているが、痛み処理の変化も存在すると推測される報告もある。腱障害における痛み処理の変化についてはあまり知られていないため、この系統的レビューとメタアナリシスでは、上肢および下肢の腱障害と使いすぎによる損傷における神経障害様症状の有病率について検討した。

方法

このメタ解析を伴う系統的レビューは、上肢または下肢の痛みを伴う腱症を有する18歳以上の成人を対象とした。線維筋痛症や関節リウマチのような侵害受容性痛み処理の変化を引き起こす可能性のある疾患はなかった。

腱症の診断は確立されており、画像診断で補足することも可能であったが、その必要はなかった。腱鞘炎の患者は、筋骨格系に痛みのない患者と比較されなければならなかった。

主要アウトカムは、腱障害およびオーバーユース損傷における神経障害様症状の有病率であり、患者報告アウトカム指標（PROM）を用いて評価した。対象となる研究は、横断研究、前向き症例対照研究、コホート研究である。臨床試験も含めることができるが、その場合はベースラインデータのみを解析に使用した。実験的に誘発された腱の痛みを調べた研究は除外した。

結果

1285件の記録のうち、8件の研究がレビューとメタ解析の対象となった。 5件はコホート研究、1件は症例対照研究、2件は臨床試験であった。外側上顆痛症は2つの論文で検討され、3つの研究では膝蓋腱症または大腿四頭筋腱症について検討され、2つの研究では足底踵痛/足底筋膜炎について検討され、大転子痛症候群は2つの研究で評価され、5つの研究ではアキレス腱症について詳しく検討された。ある研究では、調査した腱障害について言及していない。

これら8つの研究を含めると、920人の痛みを伴う腱症の患者サンプルが含まれることになる。平均年齢は51歳（SD）： 12.5年）。痛みの期間は平均30ヵ月（SD）であった： 28.5ヵ月）。

5つの研究ではpainDETECT質問票、2つの研究ではSelf-Report Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms（S-LANSS）、1つの研究ではDouleur Neuropathique-4（DN-4）を用いて腱症の神経障害様症状の有無を評価した。

腱障害における神経障害様症状の全体的な存在は30％（95％信頼区間22％～38％）であり、異質性が高かった（I2＝79％）。神経障害様症状の有無は、体の部位によって大きな差が見られた。足底踵痛と外側上顆痛は神経障害様症状を伴うことが最も多く、有病率はそれぞれ44％と42％であった。大転子痛症候群の神経障害様症状の有病率は32％と報告されている。アキレス腱症における神経障害様症状の有病率は、非挿入性腱症と挿入性腱症で異なり、挿入性腱症では38％であったが、非挿入性腱症では11％に過ぎなかった。最後に、大腿四頭筋／膝蓋腱症では16％の有病率が報告されている。

質問と感想

神経障害様症状の全有病率が30％であることは注目に値する。有病率は疾患によって異なり、非挿入性腱症と比較して足底踵痛の有病率が高いことが報告されている。

特に鑑別診断において、このような痛みの表現型が混在していると、臨床的推論が難しくなる。対象となった個々の研究では、腱症の診断がどのように確定されたかは明記されていないため、真の腱症患者のみが対象となったかどうかは完全にはわからない。

IASPは3つの異なる痛みの表現型を定義したが、痛みを分類することの妥当性については議論がある。 Kosekら（2021年）の研究から、このスキームは痛みの表現型を区別するのに役立つ。

痛みの平均持続期間は30ヶ月で、これは心配の種かもしれない。その人たちは以前に治療を受けていたのか、それとも受けていなかったのか？もちろん、腱症の部位が異なる異種集団も含まれている。痛みが長期間続くと、さまざまな悪影響が生じる。最初の痛みが主に侵害受容性のものであった場合、脳の痛みマトリックスに変化が生じ、侵害受容性の痛みが助長されることがある。しかし、それ以外にも、コンディショニングの低下は筋肉や腱のユニットを弱め、力の発揮や持久力の低下につながる可能性がある。その結果、日常生活動作にさまざまな支障をきたし、睡眠や社会生活に支障をきたすようになり、それが慢性痛みの根底にあると考えられる。

オタクな話をしよう

腱障害や使いすぎによる損傷における神経障害様症状の有病率は、自己報告式のPROMを用いて記録された。これらの症状は感覚的なものであるが、定量的な感覚テストのように神経障害に関与する症状を客観化する測定法は存在する。著者らは、腱症の臨床診断で十分であると結論づけた。

対象となった研究における腱症の診断は、画像解析による腱の変化を確認することなく、主に臨床的に確立されたものがほとんどであった。しかし、痛みを伴う腱症の診断に画像診断は必要ないことは、後脛骨筋腱症のレビューですでに述べたとおりである。しかし、鑑別診断がどのように考慮されたかについての情報は得られなかったため、100％純粋な腱症のみが含まれていると確信することは難しい。 Trawegerらの研究である。 (2025)は、下の写真に見られるように、アキレス腱の位置には多くの鑑別診断が存在することを明らかにしている。腓骨神経病変が中殿筋アキレス腱症と誤診された場合、より神経障害に似た症状の存在が明らかになる。腱鞘炎の診断がどのように確定されたのか正確にはわからないことが、この研究の限界である。

対象となった研究の全体的な質は中程度から良好であったが、プール結果の異質性が高いため、観察された結果を慎重に検討する必要がある。大転子痛症候群のみ異質性が低く、外側上顆痛症と膝蓋/大腿四頭筋腱症は異質性が中程度であった。しかし、解剖学的部位別にみても、部位別の研究数が少ないため、注意が必要である。

信頼区間が広いことから明らかなように、研究間のばらつきが大きいため、結果の一般化可能性は限られている。このばらつきは、個々の研究で診断基準、患者集団、症状の持続期間などが異なることに起因している可能性がある。

持ち帰りメッセージ

腱障害や使いすぎによる損傷に神経障害様症状がみられることから、腱障害は必ずしも純粋な侵害受容性とは限らないことが示唆される。それどころか、侵害受容性と神経障害性の両方のメカニズムが関与する、混合型の痛みプロフィールを持つこともある。異質性が高いため、結果の解釈には注意が必要である。というのも、研究によってばらつきが大きいからである（例えば、腱鞘炎の期間は13.5ヶ月から43.2ヶ月まで）。とはいえ、患者の訴えの原因となる痛みの表現型をよりよく理解するために、神経障害様症状の存在を考慮すべきである。