THR後の安全な活動参加

はじめに

股関節全置換術（THR）後の活動参加については、整形外科手術の中でも最も一般的な手術の一つであるため、依然として議論の余地がある。外科医や医療従事者の中には、衝撃の大きいスポーツへの参加を強く勧める人もいれば、制限のないあらゆる活動への参加を支持する人もいる。 2023年、私たちはTHR後のランニング復帰に関するブログ記事を発表し、利用可能なエビデンスのほとんどは、確かなエビデンスに基づくものではなく、専門家の意見や恐怖に基づくものに過ぎないと結論づけた。スワンソンら (2009)などによると、人工股関節置換術を多く手がけている外科医は、一般的に負荷の高い運動への参加を勧める傾向が強く、他の外科医が患者の希望するスポーツレベルへの復帰を妨げている要因として、恐怖心がある可能性が示唆された。この限られたエビデンスから、より詳細な研究が求められている。本研究では、前向きコホートデザインを用いて術後の人々を追跡調査し、THR後の安全な活動参加がどのようなものであるかを検討した。

方法

以下の研究課題に答えるため、前向き並行コホート研究が実施された：

THR手術後のどの時点でも、活動に関連した痛みがあるか？
活動に関連した痛みがある場合、それは活動の強度や時間と関連しているか？(第一の目的）
患者報告による転帰や活動に経時的な変化はあるか？
修正率と活動強度の経時的な関連性はどのようなものか？

THR手術時に募集したコホート（コホート1）と、術後5～7年目に募集したコホート（コホート2）の2つのコホートを比較した。これらのコホートはいずれも5年間追跡され、年に2回の評価が行われた。 80歳未満の末期股関節症（変形性股関節症、血管壊死、股関節形成不全による）で、一次的な片側THRが予定されている患者を対象とした。

身体活動は、ベースライン時および毎年、Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnaire（MLTPAQ）を用いて評価した。これは、自己申告による幅広い身体活動の頻度と強度を把握するツールである。このアンケートから、人工関節への衝撃とトルクのレベルに基づいて、6つの活動グループが作られた。

https://app.physiotutors.com/research-reviews/safe-activity-participation-following-THR — からだ： Shah et al., Br J Sports Med. (2025)

WOMAC指数、疼痛破局感尺度（PCS）、間欠性・常時性変形性関節症疼痛測定尺度（ICOAP）が実施された。 WOMACは健康状態を測定するもので、得点が低いほど身体障害のレベルが低いことを示す。 PCSは慢性疼痛に関連する思考や感情を測定するもので、スコアが高いほど、より大きな破局感を表す。 ICOAPは、患者の股関節の痛みの経験を評価し、断続的な痛みと恒常的な痛みを区別する。点数が低いほど、障害のレベルが低いことを示す。

結果

コホート研究には1098人の被験者が参加し、第1コホートには588人、第2コホートには510人が参加した。サンプルは男性と女性にほぼ均等に分けられた。ベースライン時の年齢は、最初のコホートでは約62歳、2番目のコホートでは68歳で、有意差があった。しかし、重要なことは、手術時の年齢に差がなかったことである。 2番目のコホートはTHR手術後5-7年経過していた。

コホート間のその他のベースラインの違いは、BMIカテゴリー（コホート2では低体重の参加者が多かった）、合併症の代用である米国麻酔科学会（ASA）身体状態分類システム、ライナーの材質、セメント留置ステムの数、入院期間、退院場所であった。

THR後の安全な活動参加 — からだ： Shah et al., Br J Sports Med. (2025)

5人に1人が活動時に股関節痛を訴え、8人に1人が股関節痛のために活動への参加を減らしたと回答した。しかし、回帰分析の結果、股関節痛と活動強度との関連は認められなかった。

さらに、ベースライン時と術後全日程を比較した場合、A～Fの各カテゴリーに費やした活動時間の平均は、各コホートとも変わらなかった。

MLTPAQによる活動性の分類は、股関節痛と活動性に相関を示した。そこで、関連性を調べるためにロジスティック回帰を行った。この分析により、股関節痛が発生する可能性のある活動を低リスク、中リスク、高リスクのカテゴリーに分類し直した。

ほぼ1,100人を含むこのコホートでは、わずか30回しか修正が行われなかった。最初のコホートでは22件、2番目のコホートでは8件であった。ここでも、活動レベルと修正回数の間に有意な関係は見られなかった。

すべての患者報告アウトカムは、ベースライン（術前）から術後最初の診察まで、予想通り改善した。これらの指標は、術後の他の時点でも一定であった。

活動の強度が患者報告アウトカムに変化をもたらすかどうかを調べるためにサブ解析が行われたが、否定的であった。患者報告による転帰は、より強度の高いスポーツに参加している患者では、時間の経過とともに悪化することはなかった。しかし、より強度の高いアクティビティに参加した人は、T1時点ではICOAPスコアの変化が大きかったが、その後は変わらなかった。再分類された活動カテゴリーでは、患者報告アウトカムに経時的な変化は見られなかった。

質問と感想

これまでの研究によると、スポーツ復帰の予後を最もよく示す指標は、そのスポーツでの過去の経験であった。患者がスポーツに復帰しなかった主な理由は、外科医の勧めであった。サワーズら (2023). 今回の研究は、THRを受けた後は高強度の活動を避けるようにという勧告に取り組むものであり、THR後の安全な活動参加の指針となるものである。

この研究の限界は、想起バイアスや報告バイアスがかかりやすい自己報告データを用いたことにある。また、平均的な身体活動量は、ベースライン時と1年間、その後6ヵ月ごとに自己申告された。このアプローチでは、季節の変わり目など、1年を通して活動への参加状況が変化することは考慮されていない。また、活動参加のピークと最低を説明するものでもない。むしろ、こうした極端さは平坦化される。このような長期間の報道では、特定の詳細が把握できない可能性がある。月例報告はもっと適していたかもしれない。

ベースライン時には年齢差があった。しかし、2番目のコホートは登録時にすでに術後5-7年経過していた。 THR手術時の年齢を考慮すると、コホート間に年齢差はなかった。しかし、コホート間の5～7年の差は、手術手技や使用材料の違いにつながっている可能性があり、それがある種の効果を妨げている可能性がある。

より強度の高い活動に参加した人は、T1時点ではICOAPスコアの変化が大きかったが、その後は変化がみられなかった。この効果は、T1への手術後、術後要求が急激に増加したためと考えられる。このやり方は、高強度のアクティビティには少し早いかもしれない。禁忌ではないが、今回の結果が示すように、すべての人にプログレッションを考慮すべきである。高強度のスポーツへの参加は、術後1年では早すぎる人もいれば、もっと早く進む人もいる。

この研究における再手術率は低かった： 30人がほぼ1,100人のサンプルで発生した。わずか3％だ。再置換の発生率が低いことは、より強度の高い活動への参加が安全であることを示す良い指標であるが、再置換のリスクについて意味のある結論を出すには十分な数の転帰が必要であるため、限界となりうる。

オタクな話をしよう

1つはTHR手術直後、もう1つは5～7年前にすでに手術を受けていたコホートである。これは、非常に長い追跡調査に伴うコストを増加させることなく、十分な追跡調査期間を確保するためであった。最初のコホートは手術から術後5年まで、2番目のコホートは術後10年から12年までのデータを追跡した。こうすることで、非常にコストのかかる研究を立ち上げることなく、手術直後のデータと数年後の縦断的データの両方を分析することができる。しかし、術後数年間の再手術の多くは、感染症や外傷によるものであり、激しい運動による "摩耗 "によるものではないと予想されたため、このリスクは軽減された。

活動レベルはまず、股関節にかかる接触力とねじれを調べた生体力学的研究の証拠に基づいて、AからFの6つのグループに分類された。しかし、生体力学的負荷が痛みを意味するわけではない。そこで本研究では、ロジスティック回帰分析のデータを用いて活動レベルを再編成し、これらの活動が患者の股関節痛の経験と実際にどのように関連しているかを調べた。これにより、MLTPAQの55の活動を3つのリスクグループに "再分類 "することができた：

リスクは低い：これらの活動は股関節痛と関連しにくかった。
中程度のリスクだ：これらの活動は股関節痛と中程度の関連があった。
リスクが高い：これらの活動は股関節痛と関連しやすかった。

股関節痛に関連する可能性に基づいて、これらの3つのカテゴリーに活動を分類し直したにもかかわらず、これらの分類は再手術率の差には結びつかなかった。研究者たちは、"ハイリスク "な活動（スノーボード、スカッシュ、テニスのシングルスなど）をする人が、人工股関節置換術の再手術（2回目の手術）を必要とする可能性が高いかどうかを調べた。これらの活動は、より高い痛みの報告と関連していたにもかかわらず、より高い再手術率につながったという証拠はなかった。これは、人工股関節置換術後の活動について、外科医や医師が患者に与えるアドバイスにつながるため、非常に重要なポイントである。

著者らは、活動レベルだけでなく、活動時間や活動の種類と時間の相互作用についても分析を行った。感度分析として特に言及されてはいないが、これらの追加分析は、収集されたデータの異なる視点を探るのに役立ったため、このように見ることができる。同様に、これらのモデルでは、活動性と股関節痛に関する経時的な差は認められなかった。

持ち帰りメッセージ

この研究では、身体活動の強さと股関節痛の間には関連はないと結論づけられた。さらに、より強度の高い活動への参加は、経時的な患者報告アウトカムの悪化にはつながらず、再手術率の上昇にもつながらなかった。追跡期間中、参加者は活動強度を下げることを強いられることはなかった。このことは、THR後の患者に活動制限を適用すべきでないことを示唆している。著者らは、THR後の安全な活動参加を可能にするために、患者と医療従事者の間で意思決定を共有することを指摘している。