はじめに

従来、軽度外傷性脳損傷（mTBI）の管理は、受動的安静と緩やかな活動再開に頼っていた。 ほとんどの患者は4週間以内に回復するが、30％までは症状が持続し、理学療法が必要になることもある。 新しい研究では、外傷性脳損傷後の理学療法が回復を早める可能性が示唆されているが、ほとんどのエビデンスは若いアスリートを対象とした非ランダム化試験によるものである。

この研究は、外傷性脳損傷後の早期の理学療法と遅めの理学療法がバランス制御に及ぼす影響を、mTBIケアにおいて見落とされがちな地域在住の成人を含むより広範な集団で検討することにより、そのギャップを埋めることを目的としている。

自己申告による症状と、中枢性感覚運動統合（CSMI）テストのような客観的指標を統合することで、研究者たちは、早期の理学療法が症状の早期改善と運動能力向上のカギとなるかどうかを探っている。

方法

研究デザインである：

このランダム化比較試験（RCT）では、外傷性脳損傷（mTBI）後の理学療法のタイミングが回復に及ぼす影響について検討した。 参加者は無作為に2つのグループに分けられた。 早期理学療法群はベースライン検査から1週間以内に開始し、後期理学療法群は6週間の待機期間の後に開始した。 参加者全員が介入前後に評価を受け、後期治療群では治療開始前に追加評価を受けた。

参加者たち

参加者はオレゴン州ポートランドの診療所から集められ、以下の基準を満たさなければならなかった：2～12週間以内に医師によりmTBIと確定診断され、年齢が18～60歳で、SCAT5重症度スコアが15点以上の中等度の症状（症状重症度スコアの範囲： 0-132). スポーツ脳震盪評価ツール5（SCAT5）は、脳震盪の症状、認知機能、バランス、神経学的徴候を点数化し、回復とプレー復帰の判断に役立てる標準化されたツールである。 さらに、有意な認知障害やバランスに関連する疾患がないことを示す必要があった。 除外基準には、重度の疼痛、神経障害、薬物使用障害、妊娠、前庭療法への参加などが含まれた。

サンプルサイズと無作為化：

十分な統計的検出力を確保するため、脱落率20％を考慮し、合計160名（各群80名）の参加者を見積もった。 年齢と性別の分布のバランスをとるため、適応的無作為化法が用いられた。 脱落率が高いことが予想されたため、参加者の60％が後期理学療法群に割り当てられ、対照群121人、介入群82人となった。 介入を行う理学療法士は患者群を知っていたが、試験結果の評価者は盲検のままであった。

介入だ：

早期治療群では検査後1週間以内にリハビリテーションを受け、後期治療群では治療開始前の6週間、教育用パンフレットのみを受け取った。 最初の2週間は週2回、残りの4週間は週1回のセッションである。 頚椎のリハビリテーション、関節の位置感覚トレーニング、筋力強化と運動制御のエクササイズ、バッファロー・トレッドミル・プロトコルを用いた心肺機能トレーニング、バランストレーニング（変化する路面での静的トレーニングと動的トレーニング）である。

運動は参加者の能力に応じて段階的に調整され、自宅での運動プログラムも含まれていた。

アウトカム指標：

主要アウトカム DHI（Dizziness Handicap Inventory）は、めまいに関連した障害を測定する自記式質問票であり、再試験の信頼性が高い。 スコアは0から100まであり、スコアが高いほどめまいによるハンディキャップが大きいことを示す。

副次的アウトカム： 副次的アウトカムを表1に示す。 スポーツ脳震盪評価ツール第5版（SCAT5）による症状評価は、14週間の研究期間中、毎週行われた。

この研究では、理学療法を先に受けたグループと後に受けたグループの人口統計を比較し、intention-to-treatデザインによる線形混合効果モデル（LME）を用いて転帰を解析した。 このモデルでは、年齢、性別、SCATの初期症状の重症度などの共変数を調整しながら、群、受傷からの時間、それらの相互作用などの要因を説明した。 脱落者を処理するために、この研究では逆確率加重を用い、脱落する可能性の高い参加者に加重をかけ、研究を完了した参加者には加重をかけなかった。

結果は、95％信頼区間（CI）および交互作用のp値とともに、変化率および平均値±標準偏差（SD）と共に日変化として報告され、回復傾向を明確に把握することができた。 さらに深く掘り下げるために、各グループ内の変化を評価するために、ペアのt検定とヘッジスGの効果量（ESg）が用いられた。 効果の大きさは、小（0.2-0.5）、中（0.5-0.8）、大（0.8以上）に分類され、所見の臨床的意義を測るのに役立った。 すべての分析で有意水準α=0.05を用いた。

結果

2018年7月から2023年3月までの間に、203人の参加者が理学療法早期群（n＝82）と理学療法後期群（n＝121）に無作為に割り付けられた。 脱落率は早期グループ（23％）に比べ後期グループ（48％）で高く、各グループから63人が介入後の評価を終えた。

主要アウトカム（DHIスコア）：

両群とも有意な改善を示したが、早期治療群では後期治療群に比べ、めまいハンディキャップ目録（DHI）スコアの1日当たりの減少が大きかった。 つまり、認知されためまいの症状は、早期群ほど早く減少し、DHIスコアは介入前から介入後にかけて有意に減少した。 後期理学療法群では、6週間の待機期間中（ベースラインから治療前まで）および治療前から治療後にかけても、DHIスコアが有意に低下した。 しかし、早期群とは異なり、効果の大きさは緩やかであり、症状改善の程度は早期群の方が大きかったことを示している。

副次的アウトカム（患者報告および臨床的に評価された指標）：

症状の重症度（NSI）と生活の質（QOLIBRI）は、早期群の方が後期群よりも大きな改善を示した。 両群とも、前庭・眼球運動スクリーニング（VOMS）得点とミニBEST得点は改善したが、改善率に有意差はなかった。 週間SCAT5症状尺度のデータから、両群とも14週目には同程度の症状レベルに達したが、めまいハンディキャップ検査（DHI）の所見と一致し、早期の群の方が早くこのレベルに達したことが明らかになった。

副次的アウトカム（客観的指標および機序的指標）：

先に理学療法を受けた群では、後に受けた群に比べ、目を閉じたフォームサーフェス（EcFo）立位バランス時の動揺面積の1日当たりの減少が有意に大きかった。 後期群では、ベースラインと治療前との間に有意な変化は見られなかったが、治療後には改善した。 閉眼時動揺面積については、群間差は認められなかった。

どちらのグループも視覚的な感覚の重さが改善され、バランスを保つために視覚的な入力に頼ることが少なくなった。 早期群では1日の減少幅が有意に大きかったが、後期群では有意な変化は見られなかった。 前庭感覚錘については、両群とも同程度の割合で改善し、群間差はなかったことから、前庭機能は軽度TBI後に自然回復する可能性が示唆された。

また、視覚的囲み／開眼（VS/EO）および複合刺激：立脚面＋視覚的囲み／開眼（SS＋VS/EO）条件における時間遅延の日ごとの改善も、早期群では有意に大きかったが、後期群では有意な変化は見られなかった。

SS + VS/EO条件における運動活性化パラメータ（硬さとダンピング）については、先発グループは変化がなかったが、後発グループは毎日有意に悪化した。 このことは、後者のグループがこの課題中に安定したバランスを保つために「ブレース」によって代償したことを示唆している。 後期群では、VS/EO条件でもベースラインから治療前までよりスティフネスが悪化した。 最後に、先のグループは後のグループに比べて、刺激誘発性重心動揺と内的感覚ノイズ測定において有意に大きな日々の改善を示し、運動制御が外傷性脳損傷後の早期理学療法にとって重要な焦点であることを示している。

質問と感想

データによると、早期群では19人（23％）、後期群では58人（48％）が介入後の評価を完了しておらず、後期群の参加者は研究を中止する可能性が高いことが示唆された。 著者によると、脱落の主な理由は、重要な順に、両グループとも時間的な制約と、後期グループの病気であった。 後期群の参加者の中にも無作為化後に離脱した者がいた。 このようなアドヒアランスの低さは、患者が自分の症状や能力を過小評価し、理学療法介入の必要性が低いと感じていることを反映しているのかもしれない。 このような障壁に対処するためには、セッションの短縮、柔軟なスケジュール設定、患者教育の強化などの戦略が、コンプライアンスを改善し、実世界での介入の実現性を高める可能性がある。

さらに、この研究では、ホームエクササイズプログラムのコンプライアンス率が低かったことが報告されており（先発群52.1％、後発群50.9％）、これは臨床実践において大きな課題となりうる。 このようにアドヒアランスが低いのは、介入プロトコルにエクササイズが多すぎるか、フォローアップが不十分であったためかもしれない。 後期群では運動活性化パターンが不適応であったにもかかわらず、両群でめまいハンディキャップ目録（DHI）スコアが改善したことは、患者の自覚能力と実際の機能制限との間にミスマッチがある可能性を示唆している。 このことは、正確な自己評価とアドヒアランスを確保するために、より良い患者教育とより緊密なモニタリングの必要性を強調している。

最後に、この研究は外傷性脳損傷後の早期理学療法が有効であることを示したが、介入デザインには実際的な懸念がある。 各セッションは60分であったが、フォローアップセッションが通常より短い（例えば30分）多くの臨床現場では、非現実的かもしれない。 この食い違いは、研究結果の日常診療への適用を制限する可能性がある。

オタクな話をしよう

この研究では、早期理学療法と後期理学療法が回復結果に及ぼす影響を分析するために、高度な統計ツールを併用した。 主要な方法は、intention-to-treat（ITT）デザインによる線形混合効果モデル（LME）である。 LMEは、経時的な反復測定を扱い、固定効果（例：群割り付け、受傷からの時間）とランダム効果（例：個人差）の両方を考慮するため、特に縦断的研究に適している。 ITT法では、脱落者やプロトコールから逸脱した参加者がいたとしても、すべての参加者が当初のグループ割り付けに従って解析されるため、バイアスを最小限に抑えることができる。 LMEモデルには、群（早期治療群と後期治療群）、受傷からの時間、およびそれらの交互作用の固定効果が含まれ、後期治療群が参照群となった。 年齢、性別、SCATの初期症状の重症度などの共変量は、転帰に影響を及ぼす可能性をコントロールするために組み入れた。 参加者内の相関を考慮するため、ランダム切片を含めた。 脱落による欠損データに対処するため、逆確率加重（IPW）が適用された。 IPWでは、研究完了の可能性に基づいて参加者に重み付けを行い、脱落する可能性の高い参加者には重み付けを増やし、完了する可能性の高い参加者には重み付けを減らすことで、分析が研究集団全体を代表していることを保証している。 感度分析は、IPWアプローチの頑健性を確認するために行われた。

正規性の仮定に反した結果（データが歪んでおり、ベル型曲線に従わないことを意味する）については、対数変換が適用された。 この数学的調整によって、データはより正規分布に近くなり、統計的検定が有効で信頼できるものになった。 線形混合効果モデル（LME）の結果は、95％信頼区間（CI）とともに、1日あたりの推定変化量（例えば、症状の重症度が1日にどれだけ改善したか）として報告された。 さらに、変化率が群間で有意に異なるかどうかを検定するために、交互作用のp値を報告した（例：早期治療と後期治療）。 有意な交互作用のp値（例えば、p＜0.05）は、時間の経過とともに各群が異なる割合で改善したことを示す。

集団レベルの傾向に注目したLMEの結果を補完するため、すべての時点の試験を完了した参加者の集団内の変化（例えば、治療前と治療後）を評価するために、一対のt検定が用いられた。 これらのテストは、2つの時点で同じ人を比較し、有意な変化があったかどうかを判定するものである。 例えば、一対のt検定により、早期治療群において、症状の重症度が治療前から治療後にかけて有意に減少したことが示されるかもしれない。 これらの変化の大きさを定量化するために、ヘッジスG効果量（ESg）が計算された。 効果の大きさは、小（0.2-0.5）、中（0.5-0.8）、大（0.8以上）と解釈され、観察された変化が統計的に有意であるだけでなく、臨床的に意味のあるものであるかどうかの判断材料となった。

要約すると、COVID-19パンデミックによる高い脱落率にもかかわらず、著者らが指摘したように、この研究ではバイアスを最小限に抑えるために頑健な統計手法が採用されている。 欠測データは外挿やインピュテーションを行わず、代わりに線形混合効果モデル（LME）を用いて、個々の欠測値を予測することなく、利用可能なすべての観測データを用いて集団レベルの傾向を推定した。 感度分析によって結果の頑健性が確認され、異なる仮定の下でも調査結果が信頼できることが示された。 さらに、介入による患者の症状への影響の大きさを定量化するために効果量（Hedges' G）が用いられ、統計的有意性と臨床的妥当性の両方についての洞察が得られた。

持ち帰りメッセージ

外傷性脳損傷後の早期の理学療法は、主要な転帰、特に運動活性化とバランス制御の改善を早める。 この研究は、SCAT5、前庭眼球運動スクリーニング（VOMS）、ミニBESTテスト、中枢性感覚運動統合テスト（CSMI）などの貴重な臨床ツールに焦点を当てている。 これらのツールは、回復の進捗状況を総合的に評価するのに役立つ。

患者の活動復帰を許可する前に、症状の消失と機能回復の両方を評価することが極めて重要である。 症状がなくても機能的な制限があり、再受傷の危険性がある。 このことは、mTBI管理における徹底した多面的評価の必要性を強調している。

この調査結果は、外傷性脳損傷後の理学療法の有益性を補強し、医療制度の中で理学療法士の役割を提唱することの重要性を強調している。 ケアへの早期アクセスを促進し、エビデンスに基づいたツールを活用することで、理学療法士は回復を最適化し、長期合併症のリスクを軽減する上で極めて重要な役割を果たすことができる。

参考

Kody R Campbell, Prokopios Antonellis, Robert J Peterka, Jennifer L Wilhelm, Kathleen T Scanlan, Natalie C Pettigrew, Siting Chen, Lucy Parrington, Peter C Fino, James C Chesnutt, Fay B Horak, Timothy E Hullar, Laurie A King, In People With Subacute Mild Traumatic Brainjury, Early Physical Therapy Improved Symptoms at Fast Rate Than Later Physical Therapy： 理学療法、第105巻、第2号、2025年2月、pzae180、