腱板修復術の予後 - 考慮すべき要因とは？- フィジオチューター

はじめに

私たちは、生物心理社会的モデルの要因がほとんど常に痛みに影響することを知っている。しかし、外科的治療のほとんどは、腱板断裂などの損傷した構造の矯正や修復に重点を置いている。腱板修復術後の転帰はばらつきが大きく、ほぼ改善する人もいれば、痛みや欠損が残る人もいるため、腱板手術の効果が期待できる人を選ぶことが最も重要である。涙の大きさと痛みの強さには関係がない(ダンら、2014) (ピエトロスキーら 2022年）、さらに多くの要因が絡んでいる。この研究では、腱板修復術の予後をより確かなものにするための、生物医学的特徴以外の要因を検討しようとした。心理社会的要因、睡眠、中枢性疼痛処理を考慮し、疼痛からの回復、機能とQOLの改善に関する予後予測を行った。

方法

この縦断的観察研究では、スイスの病院で初めて腱板修復術を受けた患者を対象とした。初めて腱板手術を受ける予定の18歳以上の患者を対象とした。

予後因子の候補は多岐にわたった。中間解析の後、有意な因子をモデルに残すため、段階的削減が行われた。そのため、この研究では、以下に限定されないが、複数の修正可能および非修飾可能な要因を分析した：

心理社会的要因：痛みの破局感、知覚ストレス、患者の期待。
睡眠関連変数：睡眠の質と睡眠効率。
中枢性疼痛処理：中枢鋭敏化目録（CSI）スコア、冷痛覚過敏、圧痛閾値。

主要評価項目は、Western Ontario Rotator Cuff Index（WORC）であり、疼痛、機能、障害、QOL、精神的健康について評価した。副次的アウトカムには、肩の機能に関する主観的肩関節値（SSV）、総合的なQOLに関するEuroQol EQ-5D-5Lが含まれた。

本研究の目的は、年齢、性別、肥満度とともに、心理社会的因子、睡眠関連指標、中枢性疼痛処理のプロキシが、12週後および12ヵ月後の術後転帰にどのように影響するかを明らかにすることであった。術前測定は手術1～21日前に行われた。

結果

142人がこの研究に参加した。そのベースラインの特徴を表に示す。棘上筋腱の単独断裂と棘上筋腱と棘下筋腱の複合断裂が同程度の割合でみられた。少数派（11％）は、棘上筋、棘下筋、肩甲下筋腱に影響を及ぼす多腱断裂であった。棘上筋腱と肩甲下筋腱の複合断裂はベースライン時と同じ割合（10％）であった。肩甲下筋の単独断裂は6％と最も少なかった。参加者の半数近くが外傷性断裂（56％）であったが、残りの半数は非外傷性断裂（44％）であった。

このモデルでは、回復に影響する5つの有意な予後因子が同定された。術後1年の主要転帰WORCに対する腱板修復術の予後を確立するためには、以下の変数を考慮すべきである：

1年後の症状軽減を期待する：改善への期待が高いほど、時間の経過とともにWORCスコアが向上した。
神経障害性疼痛（DN4）： Douleur Neuropathique 4（DN4）のスコアが高いほど、WORCのスコアは悪化した。

副次的転帰については3つの有意な予後因子が残った：

傷害認知（IPQ-R結果下位尺度）：傷害が日常生活に大きな悪影響を及ぼしていると認識している患者は、肩機能（SSV）スコアが悪化していた。
睡眠の質：睡眠の質の改善は、全体的なQOL（EQ-5D-5L）および感情機能の改善につながった。
睡眠効率：睡眠効率は、睡眠時間と在床時間の比率で測定されるが、この比率が高いほどQOLが良好であることが予測された。

質問と感想

腱板修復術の予後を確立する際、不定愁訴を緩和する手術に対する期待は、症状、肩機能、関連するQOLにおいて、WORCの転帰の良さに反映されるように、より良い転帰と関連していた。これは、患者をより生物医学的に見れば理解できる。患者が腱を修復して肩の問題を「解決」する手術を期待している場合、術後はかなり改善する可能性が高い。一方、否定的な期待を持っている患者や、肩の問題が完全に修復不可能であると感じている患者は、肩の症状、機能、QOLのWORCアウトカムの改善が少ない。このような患者の場合、カウンセリングを十分に行い、患者の期待を変えることが優先されるべきであるが、期待に変化が見られない場合は、手術が適切な治療法であるかどうかが問題となる。

痛みの異化の有無、CSIに基づく中枢性感作、痛みの分布/表面は、統計的有意性に基づいてモデルに保持された予後因子であったが、それらの信頼区間はゼロにまたがっており、非有意性を示していた。著者らは、これらの要因が前向きな期待、ひいてはWORCの成果の軌跡を妨げる可能性があることを示している。

神経障害性疼痛の特徴は、主要アウトカムであるWORCの改善経過に影響を及ぼす。以前は、神経障害性疼痛の特徴を示すカットオフスコアが4と決められており、これらの特徴を持つ患者が手術を受けた場合、術後の急性疼痛が長引くリスクが2倍になることが研究で確認されていた。

オタクな話をしよう

腱板修復術の予後を確定することは難しい。この研究が共有した枠組みを使えば、予後の推論を改善することができる。予後を確立する上で、この研究は心理社会的障害と睡眠関連障害を早期に発見することの重要性を強調した。

この研究が、予後予測因子の小さなサブセットではなく、大きな候補セットから始まったことは貴重であった。多くの場合、予後研究においては、固定された変数のセットが研究されるか、前方選択のアプローチが使用される。今回の研究で用いられたような段階的漸減法は、バイアスがかかりにくい。この研究の限界は、転帰に影響を及ぼす可能性のある、涙の大きさなどの非修正可能な特性を考慮していないことにある。さらに、自己申告による睡眠の質や効率には偏りがあるかもしれない。

実際的なアプローチは、縦断的デザインを用いることによって、実世界の設定への統合を容易にし、外科医や理学療法士にも結果を適用できるようにした。さらに、連続して受診した患者のデータを使用したため、選択バイアスは回避された。この研究のもう一つの優れた点は、主要アウトカムであるWORCと副次的アウトカムであるSSVとEQ-5D-5Lを別々に研究するために、3つの異なるモデルを使用したことである。

持ち帰りメッセージ

腱板修復術の1年後の予後を正確に知るためには、期待値、神経障害性疼痛の特徴、傷害の認識、睡眠を問う必要がある。これらの因子は修正可能であり、心理社会的問題や睡眠問題により回復不良のリスクがある患者を特定することで、術前評価の改善に役立てることができる。痛みの破局症状に対する認知行動療法（CBT）や睡眠衛生教育などの介入は、転帰を改善する可能性がある。さらに、手術前に中枢性感作や神経障害性疼痛の特徴について患者を教育することは、現実的な期待を抱かせるのに役立ち、術後の回復を促進する可能性がある。