手根管症候群の理学療法

はじめに

手根管症候群は、上肢の一般的な末梢神経巻き込み症候群であり、しばしば頚椎症性神経根症と（誤って）捉えられる。保存療法としては、軽症から中等症の場合、夜間のスプリントと理学療法がある。 Ericksonらによる診療ガイドラインである。 (2019) では、今回の論文とは異なり、手根管症候群の治療における鍼治療は考慮されていない。手根管症候群に対する鍼治療と理学療法との併用と、理学療法単独との比較について、結論を出してみよう。

方法

この前向き二重盲検無作為化比較試験は、軽度から中等度の手根管症候群と診断された26歳から62歳までの参加者を対象とした。診断は以下の所見により確定された：

痛みの重症度は、0～10のVisual Analog Scale（VAS）で4以上である。
手根管症候群の臨床的徴候として、正中神経分布におけるしびれ、うずき、痛み、夜間感覚障害、PhalenおよびTinelテスト陽性などがある。ただし、手根管症候群の重症例（永続的なしびれや痛み、腱萎縮を含む）、橈骨神経や尺骨神経の感覚障害や運動障害のある症例は除外した。
症状は4週間以上持続しなければならないので、急性手根管症候群の症例も除外した。

参加者は、理学療法単独群と理学療法＋鍼灸治療群の2群に無作為に割り付けられ、各群20人が参加した。

介入

理学療法グループ：

参加者は手根管症候群の理学療法を4週間にわたって10セッション受け、3つの段階を経て実施された。

ステージI（4セッション）：ストレッチのテクニック

横靭帯牽引
手のひら筋膜ストレッチ
唇の筋肉を手で圧迫する
膝関節橈骨外転伸展
オポネンス・ロール・マニューバー
ガイワイヤー（GW）作戦
コンビネーション・マニューバー
オペレーター・アシスト・テクニック

ステージII（3セッション）：腱グライド運動

伸展位でのフック把持から、指をリラックスさせた状態での手首の屈曲まで
手首の屈筋をストレッチする
積極的でしっかりとした拳の動き
フック把持エクササイズ
ハーフ・フィスト・エクササイズ
フルフィスト・エクササイズ
指を一本一本曲げ伸ばしする

ステージIII（3セッション）：

神経滑走テクニック：セラピストは、正中神経の可動性を高めるために、肩の落ち込み、肩の外転、外旋、肘の伸展を行った。
近位・遠位グライドモビライゼーション：手首と肘を高い振幅で屈曲・伸展させ、神経経路を動員する。

理学療法プラス鍼灸グループ：

理学療法に加えて、参加者は各理学療法セッション中に30分の鍼治療を受けた。
太陰、合谷、葦牙、内関などのツボに、滅菌した鍼を使い、くるくる回したり、持ち上げたりする方法で操作し、30分間放置した。

手根管症候群の理学療法 — からだ： Mamipourら、J Bodyw Mov Ther (2023)

成果測定

痛みだ： 0（痛みなし）から10（最も強い痛み）までのVisual Analog Scale（VAS）を用いて評価する。
障害がある：ボストン手根管質問票（BCTQ）およびQuick Disabilities of Arm, Shoulder, and Hand（Quick-DASH）質問票を用いて評価。BCTQは、症状の重症度スケールと日常生活動作スケールを含む。Quick-DASHは、上肢の障害を測定し、0（障害なし）から100（完全に障害あり）までスコア化する。
握力がある：ダイナモメーターを使用し、3回の反復の平均力を記録する。
グローバル・レーティング・オブ・チェンジ（GRC）：患者は、健康状態の変化を-5（完全に悪化）から＋5（完全に改善）までの尺度で評価した。

結果

40人の患者が組み入れられ、各群に均等に無作為に割り付けられた。参加者は2人を除いてすべて女性だった。両群はベースラインでは同等であった。

ANOVAは、疼痛と障害の結果について、群と時間の有意な交互作用を示した。

次に、ベースラインでの測定値が同じであったことを考慮すると、テスト後では、理学療法群と理学療法＋鍼治療群との間に有意差があることが示された。

両群とも、時間の経過とともに統計的に有意な改善がみられた。

ベースライン時、介入群のVASスコアは4.95点であったが、測定後には1.75点に減少した。対照群では4.75点から2.75点に下がった。しかし、群間差はわずか1であり、臨床的意義はない。
BCTQスコアに関しては、差は見られなかった。
Quick-DASHスコアは介入群に有利で、追跡調査時の統計学的有意差は10.22であった。

質問と感想

鍼治療が代替治療法と考えられていることを考慮すると、我々はこの調査結果をどう見るべきだろうか？ディミトロワら (2017)は、メタアナリシスに含まれるRCTの大半が、手根管症候群に対する鍼治療の有効性を確認していることを示した。しかし、この研究はJournal of Alternative and Complementary Medicine誌に掲載されたものである。その代わりに、コクラン・レビューに注目してみよう。 Choiらも同様である。 (2018年)著者たちは次のように結論づけた：「鍼治療やレーザー鍼治療は、プラセボや偽鍼治療と比較して、CTSの症状に対して短期的にはほとんど効果がない可能性がある。鍼治療および関連する介入が、コルチコステロイド神経ブロック、経口コルチコステロイド、ビタミンB12、イブプロフェン、スプリント、あるいは非ステロイド性抗炎症薬とビタミンを併用した場合よりも、CTSの症状を緩和する効果が高いか低いかは、エビデンスから得られる結論の確実性が低いか非常に低く、ほとんどのエビデンスが短期間のものであるため、不明である。対象となった研究は、多様な介入を対象とし、多様なデザイン、限られた民族的多様性、臨床的異質性を有していた。 CTSの症状に対する鍼治療や関連介入の効果を厳密に評価するためには、質の高い無作為化比較試験（RCT）が必要である。

この研究は、より厳密に実施されたRCTを既存の文献に追加する必要性を確かに示した。しかし、真の対照群が存在しない以上、この研究だけから明確な結論を導き出すことはできない。介入群には1セッションあたり30分の治療時間が追加され、訓練を受けた臨床医の監督のもと、「標準的な」理学療法に加えてリラックスできる受動的介入が行われたことを考慮すると、プラセボ効果やリラクゼーション効果が作用している可能性があることがわかるだろう。

今のところ、実績のある介入策と勧告に焦点を当て、私は次のことを提案する。 Ericksonらによる臨床実践ガイドラインである。 (2019)では、手根管症候群に対する鍼治療は考慮されていない。

オタクな話をしよう

真の対照群がないにもかかわらず、このRCTはよくデザインされ実施された。 46人の参加者が必要であったにもかかわらず、40人しか含まれていなかったからである。脱落者はなく、全員がすべての試験手順を完了した。評価者は介入群に対して盲検化され、介入を行った理学療法士は評価に対して盲検化された。

主要評価項目である疼痛強度を考慮すると、群間差は1点であった。このことは臨床的に重要なことではないので、統計的に有意な差を解釈することは控えるべきである。

著者らは、Quick-DASHの改善は臨床的に重要な最小限の差（MCID）である15.91ポイントを上回ったとしている。しかし、グループ間の差はわずか10.22ポイントであったため、これは真実ではない。グループ内改善を見ると、介入前と介入後の差は、介入グループにおいてMCIDを超えていた。しかし、RCTとはそういうものではない。

握力に差は見られなかった。著者らは、これは手根管症候群の程度が軽度から中等度であり、パワーへの影響が少ないためではないかと提唱している。しかし、この研究には筋力トレーニングが含まれていないため、なぜ握力がアウトカム指標になったのか疑問である。

RCTを評価する際の重要な疑問は、次のようなものである：介入は別として、各グループは平等に扱われたか？この研究の場合、介入群には毎セッション30分多く監視された治療時間が与えられたので、そうではなかったと考えることができる。