乳房切除後の五十肩エクササイズ

はじめに

乳癌は女性が罹患する最も一般的な癌である。治療法の進歩により、ここ数十年で重要な生存率が達成されたが、これらの治療法の副作用は頻発している。乳房切除術を受けた女性によく見られる副作用は、癒着性被膜炎や五十肩の発生である。一次性（特発性とも呼ばれる）五十肩では、運動療法が最も標準的な治療法である。後天性の癒着性被膜炎である乳房切除後の五十肩に対する保存的治療の選択肢については、あまり知られていない。このような観点から、本研究は、乳房切除後の五十肩体操の有効性に関する知識を広げることを目的とした。

方法

この無作為化比較試験では、乳房切除後の片側の五十肩を持つ女性を対象とした。全員40歳から60歳だった。彼らの五十肩は第2（凍結）期にあった。肩の痛みは少なくとも3ヶ月間継続し、肩こりのために肩の屈曲、外転、内旋、外旋の可動域が健常な肩に比べて少なくとも50％制限されていた。

対象女性は、乳房切除後の五十肩体操を受けた。彼らは、従来の理学療法を受ける群と、セラバンドエクササイズ、肩甲骨安定化エクササイズ、従来のプログラムからなる実験的介入を受ける群に無作為に割り付けられた。対照群は従来の理学療法プログラムのみを行った。著者らはこの従来の理学療法について、次のように説明している：

従来の理学療法プログラム：

頻度だ： 30～40分、週5日、8週間。
コンポーネントだ：
- ホットパックだ： 5～10分間塗布する。
- 受動的モビリゼーション・エクササイズ：
  - 肩甲上腕（GH）関節のモビリゼーション：
    - 後方滑走で屈曲と内旋を高める。
    - コーダル・グライドで外転を増やす。
    - 前方滑走で外旋を強める。
  - 肩甲胸郭の可動化：肩甲骨の動き（伸展／引き込み、挙上／下降、回旋）を改善する。
- 能動的可動域（ROM）エクササイズ：
  - ペンデュラー・エクササイズ患っていない方の手をテーブルの上に置いて前傾し、腕を前後、左右、円運動に振る（10レップ、1日5回）。
  - 壁登りエクササイズ手で壁を登り、ピークで15～30秒間キープする（10レップ、1日5回）。
- 被殻ストレッチング・エクササイズ：肩関節包の前方、後方、下方をストレッチし、15～30秒間キープする（5レップ、1日5回）。

介入群には、従来の理学療法プログラムに加え、段階的なセラバンドエクササイズと肩甲骨安定化エクササイズが併用された。

段階的なセラバンド・エクササイズ：

頻度だ： 60分、週5日、8週間。
進歩だ：最初は黄色のバンドから始め、10～15レップ×25秒を簡単に3セットこなせるようになると赤、そして緑へとステップアップしていった。
エクササイズ：肩の屈曲、外転、内旋、外旋

肩甲骨の安定化エクササイズ：

頻度だ： 30分、各10レップ。
練習をする：
- 肩甲骨時計のエクササイズ腕を壁につけ、指を12時、3時、6時、9時の位置に動かし、肩甲骨の挙上、伸展、陥没、後退を改善する。
- タオルで滑る練習をする：壁にかけたタオルの上に手を置き、12インチ（30.5cm）前後に動かす。
- ボールを安定させるエクササイズボールの上に手を置いて壁を背にし、外乱を加えながらボールを安定させる。
- 芝刈り機のエクササイズ下肢を伸展させ、体幹を回転させながらウェイトを引く。
- 前鋸筋パンチ：抵抗のためにセラバンドを持ちながら、オルタナティブ・パンチを行う。

これらの乳房切除後の五十肩エクササイズは、肩の可動域（ROM）、筋力、全体的な生活の質（QoL）を改善することを目的としたものである。

アウトカム測定：

アウトカム評価指標は、8週間の介入期間の前後に評価され、以下の項目が含まれた：

肩の身体機能は、DASH（Disability of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire）で測定した。
痛みはVisual Analogue Scale（VAS）で測定した、
QOLはShort-Form36（SF-36）で測定される。
可動域はデジタルゴニオメーターで評価した。
筋力はハンドヘルドダイナモメーターで客観的に測定した。

主要評価項目と副次的評価項目の間の細分化は規定されていない。

結果

試験には70人が参加した。ベースライン時、両群は同等であった。

乳房切除術による五十肩エクササイズ — からだ： Aboelnour et al, Support Care Cancer. (2023)

解析の結果、介入と時間の有意な交互作用が示された（F18,51=139.81、p=0.001,=0.98）。時間の効果（F18,51=1181.78、p=0.001,=0.99）と介入の効果（F18,51=35.59、p=0.001,=0.92）はともに有意であった。

群間比較の結果、介入群では疼痛、DASHスコア、可動域（全方向）、QOLが有意に改善した。

両群とも、すべての可動域が有意に改善した。しかし、平均差は、すべての可動域方向について、介入群で有意に良好な改善を示した。

SF-36を用いて測定されたQOLのすべての側面は、両群で有意に改善したが、ここでも群間差の平均は、介入群がより大きく改善したことを示していた。

質問と感想

なぜ介入グループはより大きく改善したのか？その背景には2つの理由があったと推測される。一方では、介入群は対照群に比べて2倍の理学療法を受けた。介入群では少なくとも90～100分のセッションが行われたが、対照群では30～40分のトレーニングしか行われなかった。一方、従来の理学療法プログラムは、受動的、能動的-受動的介入に過ぎないが、実験的介入群では、難易度の高い強化運動や安定化運動も行わなければならなかった。一次性五十肩における筋力強化の有効性は、すでに以下の試験で証明されている。 Kumarら (2017). これらを総合すると、介入群で実証されたように、より難易度の高い運動プログラムをかなり長い期間続けることで、効果が高まることが理解できる。

理学療法士は、肩の機能とQoLを向上させるために、段階的なセラバンドエクササイズと肩甲骨安定化エクササイズをAC乳房切除後の患者のリハビリプログラムに組み込むことができる。この試験で有害事象は見られなかったので、これらのエクササイズは従来の治療法に加えても安全である。

この研究結果は、乳房切除術を受け、五十肩を経験した同様の集団に一般化することができる。しかし、がん治療の状況についての詳細は記されていないため、彼女たちが現在も治療中かどうかはわからない。そのため、一般化には限界がある。

オタクな話をしよう

無作為化と包括的なアウトカム測定を含むこの研究の方法論は、確実な結果を保証するものである。しかし、治療中に盲検化が行われていないことと、長期追跡調査が行われていないことが限界である。

肩甲骨の安定性を高めるエクササイズは、肩甲骨のアライメントと動きを改善することを目的とした。残念ながら、これは測定されなかった。では、肩甲骨の動きが良くなったからなのか、肩甲骨周辺の筋肉が強くなったからなのか。

重要な制限は、主要アウトカムが定義されていないことである。登録されたプロトコールによると、主要評価項目は肩関節可動域、DASHによる身体機能、SF-36による健康関連QOLであった。その他のアウトカムである筋力と疼痛は二次的アウトカム指標とされた。異なる比較ができるように、p値を低く設定するボンフェローニ補正が用いられた。

持ち帰りメッセージ

この無作為化試験は、従来の理学療法と、従来の理学療法にセラバンドエクササイズと肩甲骨安定化エクササイズを加えた実験的介入とを比較した。両群とも肩のROM、筋力、痛みの軽減、QoLに有意な改善がみられた。しかし、介入群は対照群に比べて有意に大きな改善を示した。

介入群では、治療後のVASスコアとDASH（腕、肩、手の障害）スコアが低く、痛みが少なく、肩の機能が向上していた。介入群では、肩の屈曲、外転、内旋、外旋、筋力の有意な増加が観察された。身体機能、役割機能、身体の痛み、一般的健康、活力、社会的健康、感情的健康、精神的健康など、QoLのすべての側面が、介入群で有意に改善した。

セラバンドの強化エクササイズと肩甲骨の安定化エクササイズを組み合わせることで、乳房切除後の五十肩患者の肩の機能と生活の質を著しく改善することができ、従来の理学療法プログラムに加える価値あるものとなる。