頭蓋頚椎屈曲運動は嚥下を改善できるか？- フィジオチューター

はじめに

嚥下障害は、理学療法でよく遭遇する神経疾患（ALSやパーキンソン病など）に多くみられる。ほとんどの場合、こうした嚥下障害は言語療法を専門とする医師によって治療されるが、これらの患者は理学療法士に併存する疾患についても相談している。この論文の目的は、頭蓋頸部屈筋運動が嚥下時の舌骨上筋の活性化に及ぼす影響を検討することである。

方法

この無作為化比較試験には、17～29歳の健康な被験者80人が参加した。これは、嚥下障害に関する自記式の症状別アウトカム指標であるEating Assessment Tool 10の得点が3点未満であった。 3点以上は嚥下機能の障害を示す。 3点以下であれば、嚥下機能は正常であることが確認された。

介入は、4週間の頭蓋頚椎屈曲運動トレーニングから成る。このトレーニングは週5日、20～30分間行われた。一方、対照群は何の介入も受けなかった。このトレーニングでは、参加者は頷きながら上部頸椎の屈曲運動を行い、それを10秒間保持する必要があった。これを10回繰り返し、各回ごとに3～5秒の休憩を入れた。参加者が10秒間の収縮を正しく10回繰り返すことができれば、次のレベルに進むことができた。安定剤の圧力は、20～30mmHgから2mmHgずつ徐々に上げていった。このように、20mmHgから22mmHg、24mmHg、......と、30mmHgのレベルに達するまで、段階を踏んでいくことができる。

頭蓋頚椎屈曲運動は嚥下機能を改善する — からだ： Toksal Uçarら、J Oral Rehabil. (2024)

アウトカム評価には以下が含まれる：

頭蓋頚椎屈曲テスト（CCFT）： CCFTは、深頸部の筋肉である「M.Longus Capitis」と「M.Longus Colli」のコントロールと持久力を評価するために行われる。圧力センサー（スタビライザー）は、仰臥位で参加者の耳たぶとあごの間の首の下に設置された。圧力センサーを配置し、初期圧力20mmHgまで膨張させた。被験者にうなずく動作をさせ、表層筋を活性化させることなく、正しい動作ができるように検査者がコントロールした。
トラガスから壁までの距離：このテストでは、参加者がどの程度、頭を前に向けた姿勢を取っているかを測定する。被験者の背中、肩甲骨、臀部を壁につけ、踵を壁から10cm離す。この位置から、あごを可能な限り引き込む。トラガスと壁の間の距離を測定する。
ゴニオメーターを使用し、頸椎の可動域を屈曲、伸展、側屈、回旋の順に測定した。
頸部の筋力はKendall徒手筋力評価を用いて評価した。強さは、MRC（Medical Research Counsil）方式と同等のKendall方式を用いて0～5で評価した。

舌骨上筋の活性化（M. M.Digastricus、M.Mylohyoideus、M.Stylohyoideus、M.Geniohyoideus）を表面筋電図で評価した。
- これらの筋肉の最大随意等尺性収縮(MVIC)は、評価者によって加えられた一定の抵抗に対し、参加者に6秒間できるだけ強く顎を開いてもらうことで評価された。
- 次に、嚥下課題中の舌骨上筋の活性化を評価した。参加者は、嚥下障害スクリーニングでよく行われるように、10mLの水を一度に飲み込むよう求められた。このタスク中のEMG信号が記録された。

CCFTから活性化スコアとパフォーマンス指数が算出された。アクティベーション・スコアとは、10秒間の反復練習を正しく行えた回数のことである。パフォーマンス・インデックスは、圧力上昇に正しい反復練習の回数をかけることで算出される。例えば、参加者が24mmHgのレベルに達し、10秒間正しく保持することが6回できた場合、パフォーマンス指数は4×6=24となる。 30mmHgの圧力レベルが10秒間の正しい反復で10回達成されると、パフォーマンス指数は10×10=100の最大値に達する。

結果

頭蓋頚椎屈曲運動は嚥下機能を改善できるのか？健常者80人が対象となった。介入群と対照群の参加者は、ベースライン時には同等であった。

研究開始時の活性化スコアは、対照群で2.15、介入群で2.54であった。 4週間後の活性化スコアの群間差は3.41であった。

算出されたパフォーマンス指数を見ると、ベースラインから4週目までの群間差は23.7（95％CI 18.93-28.47）と介入群に有利であった。

前方頭位は両群とも減少し、群間差は-0.89（95％信頼区間-1.11～-0.66）であった。

頸部の可動域については、左回旋を除いて群間に差は認められなかった。筋力は介入群で伸筋が有意に高かった。

筋電図解析を考慮すると、舌骨上筋のピーク振幅は-8.54（95％信頼区間-15.17～-1.91）減少した。平均舌骨上振幅は-6.09（95％信頼区間-10.01～-2.17）減少し、いずれも介入群に有利な結果であった。

質問と感想

頭蓋頚椎の屈曲運動が正しく行われないのはどのような場合か？著者たちは論文の中でそれを明確に説明している。著者らは、次のような場合にテストが正しく行われなかったと評価した：

最初は2mmHg以上上昇する。
動作が速すぎる。
表層筋が収縮する
参加者が力を抜いても、圧力が開始点に戻らない。
前かがみの角度が失われるか、頭を上げる。

患者に頭蓋頚椎屈曲エクササイズを行う際には、このような間違った方法をコントロールすることができる。

この論文では、頭蓋頚椎屈曲運動の実行（活性化スコアとパフォーマンススコア）、トラガスから壁までの距離、左回旋、伸筋の筋力において、介入群に有利な有意差が認められた。 EMG分析の結果、嚥下課題中に必要な舌骨上筋の活性化は少なかった。頭蓋頚椎屈曲運動は嚥下機能を改善するようだ。

頸椎の可動域については、左回旋を除いて改善は見られなかったが、ここで唯一改善した結果であったため、おそらくタイプIのエラーであったと思われる。

介入群では、頭部前方姿勢のわずかな改善が観察された。私たちの知る限り、トラガス-壁測定における臨床的に重要な最小差（MCID）は、健康な集団では決定されていない。研究のほとんどは強直性脊椎炎患者を対象としており、このサンプルでは、一般に1～2cmの改善がMCIDとされている。

頚椎伸筋の筋力向上が観察されたが、ダイナモメトリーで評価されていないため、解釈はやや不確かである。しかし、上部頸椎の屈曲と下部頸椎の伸展の関係は十分に確立されている。上部頚椎の深部頚椎屈筋の使い方を学んだことで、下部頚椎の伸筋がより効率的に使われるようになり、伸展に貢献した可能性がある。その一方で、必ずしも上部頸椎の深い屈曲がうまくできているわけではなく、頸椎の伸展がうまくできているために、頸椎伸筋の筋力も向上していることを示す所見である可能性もある。介入が監督されていたかどうかについては言及されていないため、深頸部屈曲運動の実施方法が間違っていたことの反映かもしれない。

舌骨上筋の活性化が減少するということは、同じ嚥下課題を遂行するのに必要な運動単位が少なくなることを意味する。これは神経障害を持つ人々にとって重要な発見である。

オタクな話をしよう

対照群は介入を受けなかった。無作為化の前に、研究の目的と手順を知っていたか？もし知っていれば、何もしない群に無作為に割り振られたとしても、何の利益も期待できないだろう。この場合、介入群にとっては、頭蓋頸部屈曲運動が嚥下機能を改善することを期待するのは論理的であろう。

介入は監督下で行われたのか、家庭で行われたのかについては、論文では触れられていない。そのため、エクササイズが正しく行われたか、あるいは調査員によって修正されたかについて、自信を持って述べることはできない。

客観的な筋力測定は行っていないため、結果にバイアスがかかる可能性がある。同じ治験責任医師が治療と評価を行ったため、評価者の盲検化は行われず、このことも結果にバイアスをもたらした可能性がある。無作為化の手順についてはあまり詳しく述べられていない。

持ち帰りメッセージ

嚥下を助ける舌骨上筋の効果は、深頸部屈曲訓練を行うことで高めることができる。この介入は、神経障害によく見られるような嚥下障害のある人に有効である。深部頸部屈筋のパフォーマンスが向上し、これは嚥下作業中の上部頸椎の安定性が向上したことを反映している。実際、以前の研究では、あごを引いた姿勢で嚥下する方がより効果的であり、誤嚥のリスクも低減することが示されている。したがって、頭蓋頸部屈曲運動はこの健常人の嚥下機能を改善する。