肩峰下痛における注射の即効性｜研究

はじめに

肩峰下痛は様々な理由で引き起こされるため、どのような治療を行うべきかを判断するのは難しいかもしれない。治療法としては、注射、運動、手術があるが、いずれも効果は中程度から低い。 NHSでは、副腎皮質ステロイド注射と理学療法士によるベストプラクティスのアドバイスが、最も費用対効果の高い選択肢であることがわかった。ほとんどの場合、手術は必要ないか、避けることができる。しかし、肩峰下痛を持つ人がどのような治療を受けるべきかを判断するのは、依然として難しい。ほとんどの場合、6～12週間の理学療法による保存的アプローチが開始される。しかし、これは保存的治療が効きにくい患者にとっては比較的長い期間である。英国肘肩関節外科学会会員の77％が、肩峰下注射に対する良好な反応を、良好な手術成績の最良の予測因子と考えていることが報告された。しかし、このような待機期間を避けるために、この研究では肩峰下痛の注射に対する即時反応に基づいて、外科的介入が必要な患者をより早期に正確に区別することを試みた。

方法

肩峰下痛を有する患者を対象に、注射直後の反応と注射後12週間における手術以外の治療成績との関連を調べるために、前向きコホート研究が設定された。

肩峰下痛の新規エピソードで整形外科に紹介された成人は、肩峰下腔へのコルチコステロイド注射と局所麻酔を受けた。その後、注射から1週間後に理学療法を受けた。注射後の理学療法は、理学療法士の裁量で、介入と訪問回数の合計が決定され、実際的に実施された。

SPADIアンケートは、ベースライン時、注射後6週目、12週目に記入された。 SPADIのベースラインからの変化率が、本研究の主要評価項目として選択された。 130点満点の各スコアはパーセントに換算された。ベースラインからの変化率を求めるには、以下の式を用いることができる： SPADI（変化率）＝（フォローアップ（％）-ベースライン（％）／ベースライン（％））×100。

その他の結果は、注射後の変化であった。これは、肩甲骨平面で腕を能動的に挙上したときに評価された。 3回の試みが行われた。参加者は「自分ができると思うところまで腕を上げろ」という指示を受けた。 2点が記録された： P1は疼痛発現時のROM、P2は最大ROMである。この2つの動作における最悪の痛みと平均的な痛みを、100mmの視覚的アナログスケールで記録した。興味深いことに、これらの測定は注射の20分前と注射の20分後に行われた。

結果

合計64人の成人がGPから整形外科に紹介された。ベースラインの調査結果は下表の通りである。

肩峰下痛に対する注射の即効性 — からだ： Marksら、Musculoskelet Sci Pract. (2023)

平均SPADIスコアは、注射後12週で62.6±19.1点から36.1±25.7点に改善した。注射後6週間後、P2 ROMの変化はSPADI変化率の唯一の有意な予測因子であった。12週間後のSPADI変化率の予測因子は以下の通りであった：

注射後の無痛ROMの改善（P1点）
ベースライン症状が高い

一方、注射後12週間のSPADI成績悪化の予測因子は以下の通りであった。

症状持続期間が長い
年齢が高い

質問と感想

この研究では、注射直後の肩関節挙上の増加が、保存的治療後の予後を良くする因子であることがわかった。前述したように、英国肘肩関節外科医の77％が、注射に対する良好な反応を手術満足度の良い予測因子と考えているからである。肩峰下コルチコステロイド注射は、単なる治療法としてではなく、予後予測に役立つ可能性がある。しかし、それが答えを与えてくれるわけではない。保存的治療と外科的治療のいずれを行った場合でも、予後を左右する可能性がある。注目すべきは、外科医が注射に対する反応を良好な手術成績の予後因子とみなすという声明が、専門家のコンセンサス・ペーパーから出ていることである。

この結果は、おそらく他の医療経路にも当てはめることができるだろう。痛みが強い人に出会って、その人の無痛ROMを増やすことに成功したら、おそらく同じような結果が期待できるだろう。もちろん、最初の疼痛スコアが高ければ、平均値への回帰が起こりうる。バーネットらによれば、「このようなことは、このような弊害をもたらす可能性がある」という。 (2005)によれば、標本における平均への回帰の影響は、測定誤差が大きくなるほど顕著になる。ここで、本研究で使用した腕のROMのゴニオメーター測定の標準誤差を指摘しておく。著者らは17°の標準誤差を報告している。つまり、ROMの真の変化を得るためには、各個体で注射後に17°以上の増加を観察し、この増加が真の変化を反映していることを確認する必要がある。

オタクな話をしよう

この観察研究では、3つの患者グループの存在を提案している：

注射後すぐに良好な反応が得られ、注射後の理学療法が長期的に良好である。
初期反応のみ良好で、注射後の理学療法にあまり反応しない者
注射後の反応が良くない人

著者らによれば、肩峰下痛に対する注射の即効性が良好な人（最初のグループ）は、理学療法による保存的管理が可能である。特に、年齢が若く、女性で、症状がより鋭敏な場合はなおさらだ。グループ2と3の患者は、手術の恩恵をより多く受けると考えられている。しかし、この研究は64人の成人を対象としており、そのうち注射後2年以内に手術に移行したのは11人だけであった。これは低いコンバージョン率であり、この研究の主要目的ではなかった。追跡期間がわずか12週間であるため、この結果を長期的な転帰に一般化することはできない。さらに考慮すべき重要な点は、観察デザインである。著者らは、SPADIの成績のばらつきを説明しようと試みた。今回検討したモデルは、12週時点のSPADIスコアの35％を説明した。 12週間のSPADIスコアのうち、注射後の無痛ROMの増加で説明できたのはわずか11.6％であった。つまり、SPADIが向上したのは、他の多くの要因によるものだということだ。注目すべきは、6週目におけるSPADI変化率の有意な予測因子は、最大ROMの変化のみであったことである。

肩の機能と障害は徐々に改善するようだ。まず最大ROMが改善され、それに続いて無痛ROMが改善されるようだ。年齢、性別、ベースラインのSPADI、症状の持続期間などの交絡因子も、12週時点のSPADIの変化の有意な予測因子であることがわかった。