膝蓋腱障害／ジャンパー膝｜診断と治療
膝蓋腱障害／ジャンパー膝｜診断と治療
序論と疫学
膝蓋腱症は膝前部痛の最も一般的な原因の一つであり、15歳から30歳の若いジャンプ男子に最も多く見られる。 逆説的だが、最も高くジャンプし、最も速く走ることができるアスリートほど、膝蓋腱症にかかるリスクが高い。 によると クックほか (1997)によれば、膝蓋腱症に罹患したアスリートの3分の1が6ヶ月以内にスポーツに復帰できず、膝蓋腱症に罹患したアスリートの53％がスポーツからの引退を余儀なくされたという驚くべき結果も出ている。
腱障害は、正常な場合（膝に負荷がかかっていない場合）または過剰な負荷（膝に負荷がかかっている場合）の連続体として発症し、反応性腱障害を誘発し、腱の破壊と変性が始まる。 また、十分な休息をとらない反復負荷も、病態を誘発する可能性がある。 腱の力学的特性は変化し、粘液細胞や基底物質が増加し、これが腫脹、マトリックスの分解、新生血管の浸潤を引き起こし、腱を脆弱にする。
臨床症状と検査
YouTubeの動画を定期的にご覧になっている方なら、下肢の腱症を診断する6つのコツという動画をご覧になったかもしれない。 彼らはそうだった：
- 疫学データ（上記参照）
- 腱鞘に限局性の強い痛みがある。
- 筋肉の衰え
- ホールマーク看板
- 高負荷＋高速負荷の活動の24時間後に疼痛が発現する。
- 負荷と痛みの比例関係。
このセクションでは、膝蓋腱の6つのポイントを特定し、考えられる鑑別診断について見ていく。
局所的な痛み：
膝蓋腱症は膝蓋骨の下極で起こることもあるが、脛骨結節の腱挿入部で起こることもあり、これはまれである。 患者が膝蓋骨の付け根の痛みを訴えた場合、大腿四頭筋腱症を疑うかもしれない。
膝蓋腱症を確認するのに有用な検査は、ロイヤルロンドン病院での検査であり、膝蓋腱症と他の膝前部痛の原因との鑑別には、感度88％、特異度98％と優れている。
テストを行うには、膝を完全に伸ばした状態で、膝蓋腱の近位から遠位までの圧痛を触診する。 その後、膝関節屈曲90度で圧痛点を再度触診する。 屈曲位での痛みが少ないか、あるいはなければ陽性である。
この姿勢では、脂肪パッドが関与しているかどうかを確認するために、ホッファのテストを直接行うこともできる。 この検査の手順は、ロイヤル・ロンドン病院での検査とほぼ同じだが、屈曲位から開始し、膝蓋腱の左右に圧痛があるかどうか、膝蓋下脂肪パッドを触診する。 その後、膝をまっすぐに伸ばした状態でもう一度触診する。 このテストは、伸展位での痛みが屈曲位よりも大きい場合にも陽性となる。
脂肪パッドの炎症は通常、よりびまん性の痛みを呈し、膝の過伸展によって悪化する。 思春期を迎えた若いアスリートの場合、成長板の病理を頭の片隅に置いておく必要がある： 最も一般的なものはオスグッド・シュラッター病で、脛骨結節の成長板に沿って骨が骨化することを特徴とする使い過ぎによる損傷である。 最も重症のオスグッド・シュラッターでは、脛骨結節成長板が癒合していない可能性がある。 シンディング・ラーセン・ヨハンソンはオスグッド・シュラッターに相当するが、膝蓋骨の頂点が侵されている。
非常に一般的な鑑別診断である膝蓋大腿部痛は、びまん性の膝関節痛を呈し、若い女性に多く、スクワット時の膝関節の弯曲が顕著である。 疑わしい場合は、膝蓋骨の圧迫と側方化を軽減するために、マッコーネル・テクニックで硬質テープを貼ることで、テープの効果がある場合には、PFPSを確認することができる。 最後に、大腿四頭筋腱深部のびまん性疼痛は、膝蓋上脂肪腱板の炎症によるものかもしれないし、痛みを伴うクリック音は膝蓋上腱板症候群の可能性がある。 どちらの症状も画像診断でしか確認できない。
筋肉が衰えている：
筋肉の衰えを調べるには、大腿四頭筋とふくらはぎの筋肉のかたさや違いを観察し、触診で張りを調べる。
ホールマーク
膝蓋腱症の特徴的な徴候は、車に長時間座っている時など、膝を曲げて座っている時の痛みである。 他の下肢の腱症と同様に、膝蓋腱症も典型的なウォーミングアップ時の痛みを呈する。
高負荷＋高速負荷の活動の24時間後に疼痛が発現または増悪する。
膝蓋腱の場合、症状の発症につながったジャンプの量、強度、頻度の増加を具体的に求めなければならない。 これは長期離脱の後にもよくあることだ。 そして第二に、痛みは通常、高負荷・高速負荷の活動の24時間後、つまり過度のジャンプセッションの後に増大する。
負荷と痛みの比例関係
どの腱障害でもそうだが、膝蓋腱にかかる負荷が大きくなると痛みが増す。 負荷に非常に不寛容な患者が、屈曲30度という早い段階から疼痛を訴える場合、誘発テストとしてデクラインスクワットから始めるのがよい。 その後、両足ホップ、片足ホップ、最大ホップ、最大前方ホップと続け、距離を稼ぐ。 非常に激しいテストは、ジョギングやランニングをした後、方向転換をするように患者に片足で急停止してもらうことである。 デクライン・スクワットが10点満点中3点だった場合、シングルレッグ・ホッピングは最大ホッピングかランニングからの急停止が最高得点となる。
膝蓋腱症の整形外科的検査として一般的なものに、膝蓋腱触診がある。
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治療
従来、腱障害のリハビリでは、エキセントリック運動が推奨されてきた。 しかし、次のような研究がある。 Kongsgaardら (2009)は、膝蓋腱症の患者を対象に、エキセントリック・スクワット・プログラムと重低速レジスタンス・プログラムを実施したグループを比較したところ、12週間後の障害と疼痛の点で同等の結果が得られたとしている。 さらに重要なことは、このグループの参加者全体の70％が6ヵ月後のプログラムに満足していたのに対し、エキセントリック・グループでは22％であったことである。
この結果は、以下のシステマティック・レビューでも確認されている。 マリアラスら (2013)は、膝蓋腱に対するヘビースロー負荷は、単発のエキセントリック負荷と同等かそれ以上のエビデンスレベルであることを明らかにした。
では、そのようなヘビー・スロー・レジスタンス・プログラムはどのようなものだろうか？ 腱症のトップ研究者であるピーター・マリアラス、ジル・クック、クレイグ・パーダム、エボニー・リオは、2015 の論文の中で、エビデンスに基づいた4段階のリハビリテーション・プロトコルを以下のように提案している：
まず、痛みを悪化させるような高負荷のエネルギー蓄積活動の負荷を修正する必要がある。 シーズン途中の選手の場合、選手とコーチが協議の上、それらの活動の量と頻度を減らすべきである。 運動中と運動後は多少の痛みは許容範囲とされたが、症状は運動後24時間以内に落ち着くはずだった。 Malliarasの論文では、日常的な負荷耐性を判断するための疼痛誘発テストとして、膝関節屈曲90度または疼痛が許容する最大角度まで片脚デクラインスクワットを1回反復する方法を用いている。 活動やリハビリのセッション後24時間以内に、負荷テストでの痛みのスコアがベースラインまで戻っていれば、負荷に耐えたことになる。 痛みが悪化している場合は、負荷の許容範囲を越えている。
それぞれのリハビリ段階を詳しく見てみよう：
第1段階 - 痛みの軽減： アイソメトリック荷重
- 45秒間の等尺性中距離（膝屈曲30～60°）片脚大腿四頭筋運動を、MVICの70％で1日2～3回反復する。
- 耐性がある限り、抵抗力を上げるべきである。
- スパニッシュ・スクワット
- 運動連鎖に沿ったその他の筋力不足に対処する
リオほか (2015)は、膝蓋腱症のバレーボール選手6人を対象にクロスオーバー試験を実施し、ちょっとしたトレンドを起こした。 その結果は驚くべきもので、すべての選手がNRSで平均7/10から0まで痛みが即座に減少し、6人中1人だけが等尺性収縮後少なくとも45分間は1-という痛みが残ったことを報告した。 彼らが用いたプロトコルは、レッグ・エクステンション・マシンで45秒の収縮を5セット行い、最大随意努力の70％の努力であった。 また、アイソメトリックスは皮質抑制を減少させ、筋力を19％増加させることもわかった。 等尺性介入と等張性介入を比較したところ、等尺性群で見られた効果は等張性群では得られなかった：
同じ著者らが、2年後にジャンプ選手を対象にシーズン中の追跡調査を行った（Rio et al. 2017年）では、アイソメトリック・プログラムとアイソトニック・プログラムを比較した。 この研究では、両群ともアイソメトリック群では即時痛の減少が大きく、結果はもう少し異質であった：
による最近の研究がある。 ホールデンら (2019)は膝蓋腱症においてもアイソメトリクスの効果を調べたが、鎮痛効果は認められなかった：
図はHoldenらによる (2019)
しかし、女性の割合が高く、平均年齢が比較的高いことは、膝蓋腱症が通常飛び跳ねるような若い男性の病気であることを考えると異例である。 つまり、膝蓋腱症の診断が正しくなかったケースもあったということだ。 さて、この2つの研究は膝蓋腱症に対して行われたものだが、この結果を他の腱に転用できるかどうか見てみよう。
第2段階 - 筋肉量と筋力を回復させ、腱の適応を誘導する： 等張性負荷
- NRS3/10を超える痛みがなく、大腿四頭筋に等位的に負荷をかけることができるようになれば、この段階を開始することができる。
- 最初は膝関節屈曲角度10～60°の間で重いゆっくりとした抵抗運動を行い、痛みが許す限り屈曲角度90°まで、また90°を超えて進行させる。 レッグプレス、スクワット、ハックスクワット、スプリットスクワット、シーテッドニーエクステンションなどだ。 最初は両足で行い、痛みが取れ次第片足に移行する。 Kongsgaardらは、15RMに相当する抵抗で2日目ごとに3～4セットを使用し、6RMまで進行させた。 重いゆっくりしたレジスタンス運動を行う間の日も、第1段階の運動を続ける。
ステージ3-蓄電負荷： 負荷耐性を高め、パワーを向上させる
- 良好な筋力が達成され、選手が体重の150％前後の片脚負荷（例えば、シングルレッグプレスの8レップ×4セット）に耐えられるようになったら、トレーニング後24時間以内にNRS3/10を超える痛みが見られなければ、この段階を開始することができる。
- これは垂直跳びからの着地時に見られる力に相当する膝蓋力を発揮するためである。
- ジャンプシークエンスとストップランド、ジャンプと着地、加速と減速、カットと方向転換
- 強度（高さ、スピード）よりもボリューム（ジャンプ、コンタクトの数）が先に進んだ。
- 3日目ごとに行い、2日目、3日目ごとにアイソメトリック・ローディングとアイソトニック・ローディングを続ける。
ステージ4 - スポーツ復帰
- トレーニングや競技への段階的な復帰では、最初はステージ3のエクササイズの量と強度に合わせたトレーニングを行い、スポーツ特有の状況に応じて必要とされる量と強度に上げていく。
- ステージ2のエクササイズを少なくとも週2回維持し、最終的にはトレーニングの前か後にステージ1のエクササイズを行う。
リハビリの全過程には時間がかかり、6ヶ月以上かかることもある。 による研究である。 バールら (2014)は、膝蓋腱症を持つアスリートのうち、12ヶ月間エキセントリックトレーニングプログラムを行った後、完全なトレーニングに復帰でき、痛みがなくなったのはわずか46％であったことを明らかにした。
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参考文献
マリアラス、P.、クック、J.、パーダム、C.、リオ、E. (2015). 膝蓋腱症：臨床診断、負荷管理、および困難な症例提示に対するアドバイス。
