整形外科の特殊検査はそれほど特別なものではない！その使い方を紹介しよう。

最近、私たちはある有名な理学療法士から「明らかに整形外科的な特殊検査を宣伝している」とソーシャルメディア上で（誤って）非難された。私たちのYouTubeチャンネルは、基本的に世の中にあるすべての整形外科テストを特集しているからだ。このブログでは、整形外科的な特殊検査に対する我々のスタンス、センスとノンセンス、そして実際にそれらをどう使うかについて説明する！

読むより見る方が好きな方は、このブログ記事の元になっている、2019年にすでに公開したビデオもご覧いただきたい：

すべての始まり

アンドレアスと私は2013年、2年生の時にYouTubeチャンネルを立ち上げた。当初の目的は、1年生に整形外科的評価の練習をさせることで、個人指導の際に練習した内容を網羅した質の高いビデオを提供することだった。もちろん、私たち自身はほとんど経験がなかったが、ほぼすべての整形外科的検査は科学論文に綿密に記載されているため、ビデオの内容は文献に基づくことができた。

私たちのチャンネルが瞬く間に爆発し、"テスト野郎 "として広く知られるようになるとは、当時は知る由もなかった。経験と知識が増えるにつれて、私たちは "強大な "特別検査の限界をますます認識するようになった。同時に、私たちは以下の理由から、基本的にすべての整形外科検査を集めた広範なリポジトリを作成することを使命とした：

世界中の理学療法を学ぶ学生（そして他の専門職も）が、理学療法を学び、実践しなければならない。
すべての整形外科検査を網羅することで、各検査の診断特性に関するデータを（ビデオの冒頭で）提供し、臨床における各検査の価値を説明することができる。こうすることで、それぞれの検査の有用性と限界についての認識を高めることができる。

特別検査は本当に良いものなのだろうか？

我々の電子書籍では、300種類以上の整形外科的身体検査や "特別な検査 "を掲載している。しかし、これらのテストのほとんどはそれほど特別なものではない。意外に思われるかもしれないが、アンドレアスと私は個人的に、練習ではフィジカル・テストをあまり使わない。

これらの検査の臨床的価値を見ると、ほぼ3分の2が弱いか不明とされている。単独で高い評価を受けている検査は全体の7％に過ぎない。我々の同僚であるチャド・クックとエリック・ヘゲダスは、もう少し厳しい結論を出しており、彼らが評価した検査のうち、臨床的有用性が高いものはわずか4％に過ぎないとしている。
多くのフォロワーから要望があったため、臨床的価値の高いテストを集めたYouTubeのプレイリストを作成した。

単独で強い値を示したテストは全体の7%に過ぎない。

では、なぜほとんどのテストがこれほど弱いのだろうか？たいていの場合、特別なテストは、たった一つの構造を引き起こすのに十分なほど具体的ではないのだ。例えば空き缶テストでは、他の8つの筋肉が棘上筋と同等に活動する（Boettcher et al. 2009). つまり、痛みが誘発された場合、活性化した筋肉のどれかが原因である可能性があるため、検査で必ずしも原因がわかるわけではない。多くの検査が信頼性や正確性に関して全く評価されていないという事実に加え、多くの正確性研究は高いバイアスのリスクを含んでいる。ほとんどの場合の問題は、ゴールドスタンダードが不十分であったか、あるいは研究がレトロスペクティブに行われたことである。クックほか (2017).

特別なテストは役に立たないのか？

ソーシャルメディアに積極的に参加している人なら、整形外科の検査が悪者扱いされ、役に立たないというレッテルを貼られているのを目にしたことがあるだろう。手技療法と同様、振り子は完全に逆方向に振れている。特殊な検査（徒手療法も同様だが）に見られる問題は、医療を学ぶ学生や医療従事者が整形外科的検査に抱く期待が非現実的であることだ。このような期待は、私たちが学校でこのようなテストを教えられたことに起因しているのかもしれない：「マクマレーテストを行い、陽性であれば半月板断裂である。入学して間もない頃は、これらの検査を適切に行う方法を学ぶことに重点が置かれ、感度、特異度、尤度比などを含む診断学に照らした検査結果の解釈にはあまり焦点が当てられない。そういうことは理学療法士の教育キャリアの後半（私たちの場合は修士課程）で学ぶことが多いし、正直に言うと、ほとんどの療法士は統計が嫌いだ！ (もしそうなら、統計についてもっと学びたいなら、このブログ記事をチェックしよう！）。
診断を下すのはとても複雑なプロセスなのに、なぜ1つの特別な検査ですべての答えが得られると期待するのだろうか？理屈は通らないが、これが特別なテストを比較する基準なのだ。もしそうなら、患者はネットでYouTubeのビデオをチェックし、自分で診断すればいいことになる（残念ながらそうなってしまう）。

要するに、特別な検査は、患者の病歴聴取の際にする質問と変わらない。それは、ある仮説に向かったり遠ざかったりするためのパズルのピースのようなものだ。ある種の質問がそうであるように、あるテストは他のテストよりも大きな影響を与えることがある。

特別なテストは、ある仮説に向かったり遠ざかったりするためのパズルのピースの1つにすぎない

診断プロセス

では、特別なテストを実際にどのように使うべきか、そして自分たちはどうすればいいのか。
まず言っておかなければならないのは、医学的診断には不確実性がつきまとうということである。シンプキンら (2016) はこのジレンマについて素晴らしい記事を書いている。そのため、患者は常に明確な診断を望んでいるが、構造的に診断が不可能なことも多く、またそれ自体が必要でないこともある。

診断プロセスを開始する場合、疫学的データからのデータは、一定の方向性を導くのに非常に役立つ。例えば、膝蓋腱症はほとんどジャンプをする若い男性だけに見られる病態であり、臀部腱症はほとんど高齢の座りっぱなしの女性にしか見られない。そのため、疫学に関する知識は非常に有用であり、私たちのオンラインコースで扱うすべての病理学について疫学的研究が含まれているのはそのためである。
第二段階として、病歴聴取の際に特に尋ねた徴候や症状によって、特定の診断の可能性が高くなったり低くなったりする。例えば、サッカーやバスケットボールの試合で首振り運動をした後、1時間以内にポキポキ音がして膝がすぐに腫れ、血尿が出たと報告した場合、ACL断裂の可能性が高くなる。

整形外科特殊検査の実際の使い方

そして最後の段階として、少なくとも中程度の価値がある特別な検査を1つ以上行い、診断を除外するか確定するかを試みるのである。 Sackettらの提言に従えば、このようになる。 (2000)によれば、診断がほぼ確実である場合（例えば80％以上）、あるいは診断がないことが確実である場合（例えば20％以下）には、特別な検査は通常あまり意味をなさない。このような場合、もうテストする必要はないことが多い。もちろん、これは疑われる病態に大きく左右され、スクリーニング検査で絶対に除外したいような重篤な病態ではもっと低くなる。

つまり、疫学的データ、患者の病歴、特殊な検査に関する知識からなる全過程は、ICDの主要な仮説が1つと、可能性の低いもう1つの競合仮説が残るまで、各段階で異なる仮説を排除するフィルターとして見ることができる。もし5つの異なる病態について特別な検査をしなければならないのであれば、疫学や異なる病態の徴候・症状についての知識を深める必要がある。

つまり、これらの特別な検査は、診断プロセスの最終段階で、ICD仮説の可能性を高めるか否かを判断するためのものである。そのため、このビデオを見ている患者は、地元の理学療法士に診てもらうか、我々のパートナーであるyourphysio.onlineのArjan Elshofに連絡を取るべきである。
検査の精度が高ければ高いほど、その検査が確率に与える影響は大きくなる。このため、使用する検査の感覚やスペック、さらには尤度比に関する知識を持つことが不可欠だ。精度の高いテストは数種類に限られるため、単独のテストよりもテスト・クラスターを利用することが望ましいことは述べたとおりである。
最後にもうひとつ： ICDや病態レベルでの仮説に焦点を当てるだけでなく、ICFモデルに概説されているような機能的、心理社会的、環境的レベルでの修正可能な因子を評価するための仮説を立てることも重要である...RPSフォームについて考えてみよう。例えば、ICDで股関節OAと診断されたとしても、それが直接治療の判断材料になるわけではなく、例えば運動恐怖、股関節外転筋力の低下、受動的股関節伸展、バランス障害などを評価することになる。