人工股関節置換術後のランニング復帰

最近、人工股関節全置換術を受けた後、ランニングに復帰できるかどうか尋ねてくる患者がいた。彼は人工股関節全置換術（THA）を受けるほとんどの人よりもかなり若かったので、私自身、この質問に出会ったのはこれが初めてだった。最初に思ったのは、「ああ、確かに！」だった。しかし、私はその根拠を知らなかったので、少し首をかしげた。

人工股関節全置換術や人工膝関節全置換術を受ける患者のうち、若年層の割合が増加していることから、術後のQOLに対する期待が高まっている。アスレチック・エクササイズに関して、スポーツのベストプラクティスが何であるかはまだ不明である。そこで今回は、人工股関節置換術後のランニング復帰に関する研究エビデンスを紹介しよう。

なぜこんな質問を自分にするのだろう？

一般的に人工股関節置換術後の患者を治療する場合、整形外科医から注意を受けることが多い。多くの場合、股関節の90°以上の屈曲を避けるか、過度の内旋・外旋を避けることが主眼となる。さらに、人工関節の再置換の可能性についても、誰もが耳にしたことがあるだろう。このように考えると、ランニングは股関節周りの負担を増加させるため、早期の再手術の可能性があると考えられる。人工股関節置換術後のランニングについて、現在のエビデンスが何を物語っているのか知りたかった。

しかし同様に重要なのは、身体活動ガイドラインが週に数日活動することを推奨していることだ。周知のように、大多数の人々は十分な量の身体活動を行っていない。人工股関節置換術を受けた人の中で、恐怖心がスポーツへの参加を妨げている人の割合が多い。ランニングが患者にとって最優先事項でないとしても、このブログは患者を再び身体活動に参加させ、推奨事項を満たすよう導くのに役立つと思う。

術後にランニングに参加しなかった主な理由は、恐怖心（61％）、次いで筋力低下（24％）、腰や膝の痛み（15％）であった。阿部ら、（2014）。

他の股関節手術についてのエビデンスはどうなっているのか？

人工股関節全置換術後のスポーツ復帰（RTS）に関する最も多くのエビデンスは、外科医の意見や調査によるものである。例えば、2007年のKleinらや2009年のSwansonらは、THA後の推奨事項について外科医から情報を収集するためにアンケートを用いている。後者の研究では、外科医は一般的に、平地歩行、階段昇降、平地自転車、水泳、ゴルフなどの低負荷活動を制限しないと報告している。高負荷のアクティビティはより一般的に推奨されなかったが、回答にはかなりのばらつきがあった。 スワンソン氏は、人工股関節置換術を多く手がける外科医は、一般的に負荷の高い運動への参加を勧める傾向が強いと指摘した。

Kraeutlerらは2017年に文献レビューを行い、FAIに対して関節唇修復術、寛骨臼縁切除術、大腿骨頭骨軟骨形成術を受けた患者に対する理学療法プロトコルを提案した。はっきり言って、THA患者ではない。彼らがそうしたのは、筋力、歩行、痛みの機能的な向上よりも、組織治癒のガイドラインに導かれて、多くの患者が活動復帰に失敗するのを経験したからである。この研究は別の病態について論じているが、一般的に術後の体重支持を制限しなければならない手術後のリハビリの経過を見るのは興味深い。

骨軟骨形成術後のプログラムには、サイド・プランク・レイズ、フロント・プランク、バンド・ウォーク、仰臥位ブリッジ、シングルレッグ・スクワット・リーチなどのエクササイズを含む継続的な筋力プログラムも含まれていた。

各トレーニングやランニングの前には、以下のエクササイズでダイナミックなウォームアップが必要だった。 (A）ニー・ハグからカーフ・レイズ、（B）イン／アウト・ヒール・タップ、（C）スイング・キック、（D）ソルジャー・ウォーク、（E）グルート・キック、（F）リーチと回転を伴うウォーキング・ランジ、（G）ランジ・ツイスト、（H）クイック・ステップ、（I）シングルレッグ・ミニ・スクワットからカーフ・レイズ。

このプログラムの第1段階はウォーキング・プログラムで、トレッドミルで開始し、屋外活動へと進んだ。時速3.5マイル（時速5.6キロ）程度で30分間歩けることが条件だった。
第2段階はクイックレスポンスとプライオメトリック・アクティビティだった。彼らは次のように述べている：「素早い筋肉の反応とプライオメトリクスがこの段階で開始され、片足と両足の約500～600回のフットコンタクトへと進む。したがって、平均歩幅が170～180歩/分のランナーであれば、必要な片足コンタクト500～600回に達するには5～7分間走る必要がある。"

ウォーク/ラン・プログラムへの移行は、参加者が第1相および第2相のレベルIプライオメトリック・プログラムを成功裏に終了し、足を引きずることなく歩行でき、日常動作に痛みがない場合に許可された。ここでも、トレッドミルでこのプログラムを始めるようにというアドバイスがあった。以下のルールに従わなければならなかった：(i)坂道や傾斜のある場所を走らない、(ii)スピード練習をしない、(iii)フォームに気をつける、(iv)1日おきに走る。理想的には、レベルIIとIIIのプライオメトリック・プログラムを継続することである。

第3段階では、患者を長距離走に戻した。この最後の段階で、患者は自分のベースラインを見つけなければならなかった。これは、患者が痛みなく走れる距離であり、48時間後に再度計測したものである。距離、時間、ペースを注意深く記録し、進歩を追跡しなければならなかった。
- 1～2週目は、週2～3回、ベースラインの50％～60％の短い距離を2回、ベースラインの距離で長い距離を1回走る。
- 3週目から6週目までは、週3回、ベースラインレベルでランニングを行う。患者は毎週10％ずつ距離を伸ばしていく必要がある。
- 5週目からは、ベースラインを再評価し、それに応じてランニング距離を増やす必要がある。

RTSの最も良い予後予測指標は、そのスポーツの前歴であった。患者がRTSを行わなかった主な理由は、外科医の勧めであった。サワーズら、（2023年）。

人工股関節置換術（THA）後のランニング復帰についてのエビデンスはどうなっているのか？

Oljacaら、2018は、THA後のRTSに関するコンセンサス文書からのエビデンスを消費し、以下の表にまとめた。多くのスポーツにおいて、RTSに関するエビデンスは年々変化していることがわかる。

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この研究では、証拠を次のようにまとめている：「とはいえ、TKA後の臨床成績に関しては、高活動群と低活動群の間に差はないようである。低負荷から中負荷のスポーツを行った場合、人工関節に関連した合併症の発生率に関しては、グループ間でほとんど差はない。 THA後にスポーツに参加しなかった患者では、ゆるみによる人工関節置換術の発生率が14.3％から1.6％高かったと報告されている。これらの所見を考慮すると、若年患者には徐々にスポーツを再開させるのが妥当と思われる。

この総括表について言いたいことがある。 Bender（2022）は、in vivoで関節接触力とねじりトルクを測定し、例えば、低衝撃とされるボウリングは、高衝撃のサッカーと比較して、より高い関節接触力とねじりトルクを生じることを発見した。さらに、体重や体格指数も、日常生活におけるこれらの力に影響を与えることがわかった。

このことは、2014年に阿部らによって行われた症例対照研究でも支持されている。この研究では、参加者の少数派（33人（5.4％））が術前にランニングを行い、23人（3.8％）が術後にジョギングを行っていた。これらのランナーは、5年間の追跡調査において、股関節のゆるみ、コンポーネントの異常な移動、過度の摩耗はなかったと報告している。しかし、Sowersらによる包括的レビュー（2023年）では、無菌性ゆるみがRTS後の合併症として最も多く挙げられている。したがって、テニスのような高負荷の運動を再開しようとする患者には、潜在的なリスクについて助言し、RTSトレーニング中は注意深く監視する必要がある。

Ortmaierら（2019年）は、ショートステムTHA後の患者137人（137股関節）を対象に、スポーツパターン、スポーツ復帰率、活動レベル、スポーツ活動の程度、主観的評価と幸福感を18ヵ月にわたって評価した。術前、92％の患者がスポーツに参加しており、術後6ヵ月以内に91％の患者がスポーツを再開した。しかし、実践していたスポーツ種目数は、術前から術後にかけて2.9から2.6（P = 0.025）とわずかではあるが有意に減少した。この減少は、インパクトの強い活動で多く見られた。

2023年のSowersらは、RTSの最良の予測因子はそのスポーツへの参加歴であることを発見した。外科医の助言が、患者がRTSを行わない決断をした主な要因である。阿部ら、2014によると、術後にランニングに参加しない主な理由は恐怖心（61％）、次いで筋力低下（24％）、腰や膝の痛み（15％）であった。人工股関節置換術後にランニングに復帰したい患者にとって、理学療法によるリハビリテーションの理想的な対象であることは間違いなさそうだ！

免責事項

この記事では、人工股関節置換術後のランニング復帰に関する現在のエビデンスについて述べる。明らかなギャップがあるため、この記事では入手可能な最良のエビデンスと私の臨床的推論を要約し、皆様にお伝えする。私は、徹底的な身体検査を行い、個々の患者の症状に対応する証拠を徹底的に探すことを勧める。人工股関節置換術に至った股関節の基礎疾患（股関節形成不全、血管壊死など）には、別の予防措置が必要な場合がある。

読んでくれてありがとう！

エレン