腱板断裂のエクササイズと手術の比較

はじめに

この研究は、腱板断裂が大きいか大きい人を対象に、生活の質、障害、痛みに対する、手術と比較した運動の有効性を明らかにするために計画された。両者の介入を比較した研究の大半は、軽度から中等度の腱板断裂のみを対象としているため、この情報は特に重要である。これらの研究では、多くの場合、運動療法が優先される。腱板断裂が大きいか大きい場合は、再断裂の可能性が高いため、手術は避けられることが多い。このような人々に効果的な情報を提供し、助言するためには、今回のような研究は大歓迎である。では、腱板断裂が大きい場合から大きい場合の運動の効果はどうだろうか？

方法

このシステマティックレビューでは、ランダム化比較試験または準ランダム化比較試験は、以下の基準のうち少なくとも1つを満たす腱板大断裂～巨大断裂の臨床診断を受けた成人を対象としたものであれば適格とした：

2つ以上の腱が影響を受ける
裂傷の大きさが3cm以上か、"手術不能 "である。

腱板断裂が大きいか大きい場合の運動の有効性を検討する必要があった。運動モードは、アクティブ・サポーテッド、クローズド・チェーン、抵抗を伴うアクティブ・モビライゼーション、プロプリオセプティブ・ショルダー・エクササイズから構成され、単独の介入として、あるいはアクティブ・マルチモーダル・アプローチの一部として行われた。評価された主要アウトカムは、QOL、障害、疼痛であり、エビデンスの確実性はGRADE基準に従って評価された。

結果

その結果、総説に含めるべき論文が5本見つかった。論文のうち3報は運動と他の非外科的介入を比較し、2報は運動と手術を比較したものであった。 12ヵ月後の疼痛スコアでは、術後の疼痛が0.47（95％CI 0.07-0.88）と有意に改善しており、エビデンスの確実性は非常に低かった。

大きな腱板断裂から大きな腱板断裂に対する運動 — からだ： Fahyら、Musculoskelet Sci Pract (2022)

エクササイズは、6ヵ月後に肩の外旋に9°（95％CI 2.16-16.22）の有意な改善をもたらし、確実性の低いエビデンスによって支持された。

質問と感想

結果には5つの論文が含まれた。しかし、このシステマティックレビューには2つの目的があったため、手術と比較した運動の有効性についての質問に答えることができるのは2つだけであった。しかし、図2では、2つの運動対手術の試験がフォレストプロットに入っている（Lambers Heerspink et al. 2015およびMoosmayer et al. 2014年）だけでなく、運動の有無にかかわらず、超音波検査、アドバイス、必要な場合のステロイド注射を比較した研究もある（Ainsworth et al. 2009). メタアナリシスに含まれる（そしてフォレストプロットに描かれている）数少ない研究の上に、これらの研究の特徴は非常に不均一であると私は思う。また、なぜ同じ分析で、2つの運動対手術の試験と、1つのアドバイス＋運動対手術の試験を比較したのかも不思議だろう。

メタアナリシスの結果、2つの重要な知見が明らかになった：手術は1年後の痛みを軽減するのに有効で、VASでほぼ0.5点、運動は6ヵ月後のフォローアップで外旋を9°改善する。臨床的な関連性はない、とお考えのようだが、確かにそうだ。

著者たちは研究結果を発表し続けたと理解していいのだろうか？そう、もちろん、彼らは適切な質問を設定し、その設定した質問に対する答えを得るために必要な方法論について前向きに考えた。その後、彼らはすべて規則に従って検索を行ったが、検索結果はわずか数件の研究しか見つからなかったようである。彼らの定義した検索によると、証拠は限られているようなので、彼らはこの研究を放棄すべきだったのだろうか？いや、プロトコルが登録されたので、審査を続けなければならなかったからだ。今、少なくとも私たちは、その証拠が限定的であることを知っている。この論評は、臨床の現場に大いに役立つものだろうか？いや、残念ながら違う。では、タイトルにあるように、腱板断裂が大きい場合から大きい場合まで、手術は運動と同じくらい効果的なのだろうか？それとも、運動は手術と同じくらい効果的なのだろうか？エビデンスの確実性は低いか非常に低い。つまり、さらなる研究によってこのレビューの結論が変わる可能性が非常に高いということである。したがって、タイトルが示すように、この結果から明確な答えを出すことはできない。

オタクな話をしよう

上記のように、その差は小さく、臨床的に意味のあるものではなかった。これに加え、定義された組み入れ基準にいくつかの問題が生じた。包含基準によると、大断裂から巨大断裂は「大きさが3cm以上、または手術不可能」と定義されているが、どのように「手術不可能」と定義したのか、それ以上の定義は示されていない。さらに、このレビューには、腱板断裂関節症に続発する変形性関節症などの肩関節疾患を併発している患者も含まれている。ここで、このことが結果にどのような影響を与えたかを問うことができる。残念なことに、合併症を持つ患者の割合は報告されていない。この2つの側面は、この臨床試験の結果と患者の特徴を比較するために非常に必要である。残念ながら、私たちは暗闇の中に取り残されている。

運動が、関節モビリゼーション、注射療法（コルチコステロイド）、鎮痛などの代替療法と併用された場合は、対照群も同じ代替療法を受けたものとする。だから問題はない。

持ち帰りメッセージ

この論文の声明とタイトルは、腱板断裂が大きいか大きい場合には、運動が手術と同じくらい有効であることを示しているようだ。しかし、その差は小さく、臨床的に意味のあるものではなかった。エビデンスの確実性は低いか非常に低いため、今後の研究でこの研究の結論が変わる可能性が高い。したがって、腱板断裂が大きいか大きい場合の手術や運動は、これらの知見だけでは支持されない。

本研究の第二の目的は、運動介入の特徴について報告することである。悲しいことに、著者たちはCERTスコアの中央値は19点満点中7点という結論に達した。このスコアは、RCTにおける運動介入の報告の完全性を示すものである。ご覧のように、運動臨床試験の報告は少ないため、異なる介入を相互に比較することは困難である。だから、まだ多くの仕事が残っている！