はじめに

橈骨神経痛の検出によく用いられる直立下肢挙上（SLR）テストの信頼性を知ることは、臨床で一貫して使用するために重要である。 これまでのシステマティック・レビューでは、SLRは腰椎橈骨神経痛の診断には不向きであるとされてきた。 SLRで見過ごされがちな問題は、非神経組織への刺激によって「陽性」の結果が得られる可能性があることである。 これは、システマティックレビューで述べられているように、SLRがしばしば診断的価値が低い理由の問題の一部かもしれない。 そのため、神経組織の刺激と非神経組織の感度を区別するために、構造分化操作が提案されている。 著者らは、前回のシステマティックレビューを更新するため、構造分化を伴うSLRの信頼性を含めた。

方法

腰部に関連した下肢痛を有する16歳以上の高齢者を対象に、メタ分析を含む系統的レビューが行われた。 どのような臨床現場からの参加も可能である。 レビューの結果は、腰に関連した下肢痛を呈する患者と「混合」患者サンプルに細分化された。 レビューは推奨されるPRISMAガイドラインに従い、プロトコルは前向きに登録された。

SLRの信頼性を解釈するための信頼性係数の解釈は以下の通りである：

• 0.81～1.00=相当である； 
• 0.61～0.80＝中程度である； 
• 0.41～0.60＝まずまず； 
• 0.11～0.40＝わずか；そして 
• 0.00～0.10＝事実上なし

結果

メタアナリシスによると、腰痛を伴う下肢痛患者における評価者間信頼性は中程度であり、SLRを構造分化して実施した場合には、混合標本においてかなりの信頼性が得られた。(図3a、3b）

混合標本では、SLRが誘発した症状が、構造的な鑑別なしに検査された場合に生じた場合、評価者間信頼性はまずまずであった（図4b）。(図4b）。

膝下の誘発痛は、混合標本で構造的な鑑別を行わずにSLRを実施した場合、評価者間の信頼性は良好であった。 (図5）。

構造的分化を伴わないSLRが腰部および/または下肢の疼痛を誘発した場合、評価者間信頼性は混合標本でまずまずであった（図6b）。

GRADEは、エビデンスの信頼性を示すものであり、構造的分化を伴うSLR陽性は、腰部関連下肢痛と混合サンプルの両方において、中程度の信頼性を持つことが明らかになった。 メタアナリシスから引き出された他の結論は、非常に確実性の低いエビデンスから得られたものであった。

結論について話すことはほとんどない。 症状が本当に神経根の刺激に起因するものかどうかを区別するための構造的な鑑別は、鑑別を行わない場合に比べて、異なる検査者間の信頼性を高める。 分化を伴うSLRは、カッパ値からわかるように、中程度からかなりの信頼性に達しており、したがって、異なる検査者間で互換性をもって使用することができる。 このような差別化操作が行われない場合、SLRの信頼性は低下する。 交差SLRについては、メタアナリシスは不可能であったため、結論は出ていない。 一定のROM以下（例えば股関節屈曲75°以下）での疼痛発現に対する信頼性を調べた場合も同様であった。

質問と感想

この研究では、「腰に関連した下肢痛を呈した」参加者を対象とした。 しかし、下肢痛と腰痛の関連性をどのように定義したのかは不明である。

どのような臨床現場からの参加者も含まれる可能性がある。 対象となった研究が行われた環境を見ると、研究対象となった患者の重要な割合が、病院や専門クリニックにいたり、一般開業医から紹介されたりしていることが明らかになった（したがって、プライマリ・ケアだけで受診しているわけではない）。 このため、プライマリケアや理学療法に直接アクセスできる患者への一般化には限界がある。 さらに著者らは、「腰に関連した下肢痛を有する参加者では、SLR陽性またはSLR交差を識別するための信頼性データの適用可能性は、ほとんどの参加者が入院またはベッド上安静を必要とする重度の症状を有していたために制限された」と述べている。 従って、このシステマティックレビューはより重症の患者を対象としており、所見の臨床的有用性を過大評価している可能性がある。 例えば、くすぶっている火よりも燃え上がっている火の方が見つけやすいとしよう。 症状が強い患者は、症状があまりはっきりしない患者よりも診断が容易である。

オタクな話をしよう

レビューはPROSPEROに前向きに登録され、エビデンスの信頼性を評価するためにGRADEの枠組みが用いられた。 その他の優れた方法論的側面は、異なる研究者が独立して全文をスクリーニングし、データを抽出し、バイアスのリスクを評価したことである。 参考文献リストは検索したが、残念ながら灰色文献は検索できなかった。 15件の研究が含まれているが、メタアナリシスには通常1件あたり2件から4件以下の研究が含まれており、全体的に参加者数が限られているため、これが限界である可能性がある。

GRADEを用いると、偏り、矛盾、間接性、不正確さのリスクにより、エビデンスが格下げされる可能性がある。 バイアスのリスクと間接性のため、構造的分化を伴うSLRのエビデンスは、腰背部関連下肢痛の少ないサンプルと混合サンプルにおいて、それぞれ高信頼度から中信頼度に格下げされた。

このレビューでは、メタアナリシスから得られた知見のみを取り上げた。 これは、対象となった研究に方法論的な懸念があったためである（例えば、評価者の盲検化について報告されていなかった）。 これはまた、ここで強調された知見が、システマティックレビューの結論の中で最も強固なものであることを意味している。

持ち帰りメッセージ

頚部の屈曲、足関節の背屈、股関節の内転といった構造的な鑑別操作をSLRに加えると、腰痛に関連した下肢痛のある患者や混合サンプルの参加者において、中程度からかなりの評価者間信頼性を示す。 SLRを構造的に区別せずに実施した場合、メタアナリシスの結果、信頼性はまずまずであることが明らかになった。 従って、信頼性を高めるには、古典的な一眼レフに構造的な差別化を加えた方がいい。 交差SLRや、あるROM閾値以下のSLR誘発痛については、メタアナリシスは不可能であり、したがって、エビデンスはまだ結論が出ていない。 このような構造的分化操作についてもっと知りたい方は、SLRに股関節の内旋や足関節の背屈を分化操作として加えた場合の信頼性について論じた別の研究レビューを最近発表した。 以下のリンクから読むことができる： https://www.physiotutors.com/research/two-structural-differentiation-manoevres/

参考

ニー、R.J.、コピエタース、M.W.、ボイド、B.S. (2022). 腰椎橈骨神経痛が疑われる場合の直立下肢挙上テストの信頼性： メタ分析によるシステマティック・レビュー。 筋骨格系の科学と実践 59, 102529.