Dolore riferito alla zona lombare | Dolore riferito alla zona viscerale

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Dolore riferito alla zona lombare | Dolore riferito alla zona viscerale

Una delle principali sfide per un medico che vede pazienti con dolore lombare è determinare l'origine dei sintomi. Anche se sappiamo che il 90% delle lombalgie è aspecifico e non possiamo determinare con precisione una fonte di nocicezione, dobbiamo prima escludere una patologia grave. Una di queste fonti, spesso trascurata, ma che deve essere esclusa durante il processo di screening, è il dolore viscerale vero e riferito.

Il vero dolore viscerale si presenta come una sensazione poco definita, di solito percepita nella linea mediana del corpo, nella parte inferiore dello sterno o nella parte superiore dell'addome. Questa natura diffusa e la difficoltà di localizzare il dolore viscerale sono dovute a una bassa densità di innervazione sensoriale viscerale e a un'ampia divergenza di input viscerali all'interno del sistema nervoso centrale. Il dolore viscerale è quindi percepito in modo più diffuso rispetto alla stimolazione cutanea nociva per quanto riguarda la localizzazione e la tempistica. I sintomi successivi possono comportare un dolore riferito a strutture somatiche che condividono la stessa innervazione segmentale e che sono più densamente innervate. In questo modo, il dolore viscerale può essere mascherato come dolore proveniente da strutture muscolo-scheletriche. Se volete approfondire il meccanismo neurofisiologico alla base di questo fenomeno, consultate questo post.

Sikandar et al. (2012) ha sottolineato che il dolore somatico può essere distinto dal dolore viscerale, in quanto quest'ultimo è spesso associato a marcati riflessi motori e autonomici, tra cui pallore, sudorazione profusa, nausea, disturbi gastrointestinali e variazioni della temperatura corporea, della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca. Allo stesso tempo, spesso produce forti risposte affettive e quindi può essere rafforzata da ansia e depressione.

Quali sono gli organi che hanno le loro innervazioni segmentali nella colonna vertebrale lombare e che potenzialmente possono riferire il dolore alla parte bassa della schiena? Questi sono i seguenti:

Tratto urogenitale:

L'elenco seguente mostra una panoramica delle voci che si possono chiedere per lo screening delle patologie del tratto urogenitale:

Dolore o difficoltà di minzione
Sangue nelle urine
Incontinenza
Frequenza della minzione
Diminuzione della forza della minzione
Impotenza
Data dell'ultimo periodo
Perdite vaginali
Sanguinamento in postmenopausa
Storia di infezione urinaria
Dolori mestruali
Rapporti sessuali dolorosi
Storia di malattia venerea

Gli organi dell'apparato digerente generalmente riferiscono il dolore alla colonna vertebrale toracica, ad eccezione di:

Durante il colloquio dovrete chiedere:

Difficoltà di deglutizione
Nausea/bruciore di stomaco- Vomito
Intolleranze alimentari specifiche
Costipazione
Diarrea
Cambiamenti nel colore delle feci
Sanguinamento rettale

Anche se il tratto cardiovascolare di solito rimanda il dolore alla colonna vertebrale toracica, un aneurisma dell'aorta addominale può rimandare il dolore alla parte bassa della schiena. I primi segnali di allarme possono essere un battito cardiaco addominale quando si è sdraiati o un dolore sordo nel fianco sinistro o nella parte bassa della schiena. Il tratto cardiovascolare è trattato in modo più dettagliato nel post sul dolore viscerale riferito alla colonna vertebrale toracica.

Potete immaginare che alcune di queste domande sono molto dirette e private e probabilmente non sono quelle che un nuovo paziente si aspetta durante la visita. Per questo motivo, è importante spiegare perché si pongono queste domande. Secondo la nostra esperienza, ha senso iniziare con domande più generali (ad esempio: Ha dolori addominali?) e approfondire con domande più specifiche se le domande iniziali erano positive.

Un tratto più generale, spesso trascurato perché non specifico di una determinata area, è il tratto locomotore. Se il paziente descrive l'insorgenza insidiosa di sintomi in più articolazioni, il terapeuta deve diffidare della presenza di disturbi infiammatori (artrite reumatoide, lupus sistemico, ecc.) piuttosto che di aree multiple che presentano una pura disfunzione meccanica muscoloscheletrica. Le domande che si possono porre per l'apparato locomotore sono: se ci sono dolori, gonfiori o limitazioni del movimento in altre articolazioni del corpo accanto all'articolazione di cui il paziente si lamenta principalmente.

Infine, vi sono un paio di principi generali di valutazione che vi aiuteranno a distinguere il dolore viscerale o il dolore viscerale riferito dal dolore muscoloscheletrico. Questi sono:

Il dolore delle strutture muscoloscheletriche può essere correlato a un cambiamento di posizione del corpo o dell'arto o a movimenti specifici. Quindi, se i sintomi non variano, indipendentemente dalla posizione del corpo e dal movimento, e sono presenti anche a riposo - soprattutto se il dolore è più forte e li sveglia di notte - è necessario sospettare un disturbo patologico.
Abbiamo già detto che il dolore viscerale è descritto come scarsamente localizzato, diffuso, sordo e di carattere vago. Può essere costante, ma può crescere ritmicamente fino a un picco e poi regredire. Le sensazioni di dolore crampiforme sono state attribuite a spasmi della parete muscolare del viscere cavo e sono state descritte in caso di gastroenterite, stipsi, mestruazioni, malattie della cistifellea e ostruzione ureterale.
Il comportamento dei sintomi degli organi viscerali varia a seconda della funzione dell'organo. Possono quindi essere legati alle abitudini alimentari o all'ingestione di determinati alimenti, possono verificarsi con la pienezza intestinale o vescicale o con la stitichezza, oppure essere associati agli atti di minzione o defecazione.
Contrariamente al dolore muscoloscheletrico, in cui i pazienti spesso riferiscono un incidente o un trauma che segna l'insorgenza dei disturbi, si potrebbe sospettare una patologia grave in caso di insorgenza insidiosa con sviluppo inspiegabile dei sintomi.
Anche le domande sullo stato di salute generale possono rivelare informazioni critiche. Segni e sintomi come febbre, brividi, nausea, perdita di peso inspiegabile, malessere, vomito, cambiamenti nelle abitudini intestinali o sanguinamento rettale e vaginale per più di 1 o 2 settimane possono essere un indicatore di una patologia grave. Assicuratevi di essere a conoscenza delle patologie per le quali il paziente è attualmente in cura o è stato trattato in passato, poiché molte possono avere una storia di recidiva, e chiedete anche l'anamnesi familiare.
Infine, le informazioni sui pazienti, tra cui l'età, il sesso, l'occupazione e l'etnia, possono mettere le persone a rischio più elevato per lo sviluppo di specifiche malattie.

Siate consapevoli che nessuna singola domanda vi permette di giungere a una conclusione. Quello che cerchiamo è uno schema che possa indicare una patologia grave. Va detto che qui non si sta cercando di fare una diagnosi specifica per una determinata patologia d'organo. Questo è al di fuori della portata di un fisioterapista e delle competenze di un medico. Il messaggio che vogliamo trasmettere in questa sede è che dovrebbe diventare di routine includere anche lo screening della patologia viscerale durante il processo di screening, in modo da poter fare riferimento in caso di sospetta patologia grave.

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Analogamente al rachide lombare, il dolore viscerale riferito può riguardare anche il rachide cervicale e il rachide toracico. Consultate anche i nostri post su queste due aree:

Dolore riferito colonna vertebrale toracica

Dolore riferito alla colonna vertebrale cervicale