Comprendere i disturbi temporomandibolari (TMD): Una panoramica completa per gli operatori sanitari

I disturbi temporo-mandibolari (TMD) comprendono una serie di condizioni che interessano il sistema masticatorio, comprese le articolazioni temporo-mandibolari e la muscolatura associata come il massetere e il temporale. Questi disturbi possono provocare, tra gli altri sintomi, un dolore lieve o moderato, limitazioni nei movimenti della mascella e suoni di scatto. In questo articolo approfondiremo i vari aspetti del TMD, tra cui la sua prevalenza, i fattori di rischio, il processo diagnostico, gli approcci terapeutici e la ricerca in corso nel settore. Questo articolo è tratto dalla nostra conversazione in podcast con la ricercatrice olandese Corinne Visscher, esperta nel campo del TMD e professore assistente presso l'Academic Center for Dentistry (ACTA) di Amsterdam.

Prevalenza e incidenza del TMD

Il TMD colpisce circa il 10-12% della popolazione, con sintomi da lievi a moderati. Tuttavia, la prevalenza delle esigenze di trattamento è più bassa, circa il 5%. Solo una piccola percentuale di pazienti affetti da TMD ricorre a cure specialistiche da parte di fisioterapisti o dentisti. L'incidenza annuale del TMD è stimata intorno all'1-2%, il che evidenzia l'importanza di questa condizione nell'assistenza sanitaria.

Capire il TMD: Fattori di rischio e caratteristiche del paziente

Il TMD è più comunemente osservato nelle donne di età compresa tra i 20 e i 50 anni, anche se può colpire anche i maschi e gli individui di diverse fasce d'età. Nei bambini è più frequente il ticchettio o il bloccaggio dell'articolazione, mentre negli anziani il TMD è più legato a disturbi degenerativi. I fattori di rischio per il TMD includono comportamenti orali come il digrignare e lo stringere i denti, fattori psicosociali come l'ansia e la depressione e la predisposizione genetica(Visscher et al. 2015). Questa predisposizione potrebbe essere dovuta a
geni specifici che codificano per i neurotrasmettitori e la trasmissione del dolore, quindi è più legata al dolore cronico in generale che a un fattore di rischio specifico per il TMD in particolare. Sebbene non vi sia una forte associazione tra TMD e cefalea di tipo tensivo, la prevalenza dell'emicrania è doppia nei pazienti con TMD rispetto alla popolazione generale(Yakkaphan et al. 2022).  Uno studio di van der Meer et al. (2017) dimostra inoltre che il bruxismo, ovvero lo stringere e il digrignare i denti, non è solo un fattore di rischio per il TMD, ma anche per l'emicrania.
Un paio di decenni fa si riteneva che la postura fosse un fattore di rischio per lo sviluppo di TMD. Tuttavia, non ci sono prove che dimostrino che la postura sia un fattore eziologico per il TMD(Visscher et al. 2002)

Processo diagnostico ed esame clinico

Non ci sono segnali di allarme specifici per la regione temporo-mandibolare, ma un dolore intenso, un dolore che sveglia il paziente durante la notte o un aumento costante del dolore sono presentazioni atipiche per il TMD e giustificano un invio.  I medici devono anche considerare la presenza di bandiere gialle, che possono essere valutate con brevi questionari come il PHQ-4. A seconda della prevalenza delle bandiere gialle, potrebbe essere necessario un trattamento multidisciplinare.
Per diagnosticare il TMD è necessario che siano presenti tre variabili: dolore da lieve a moderato nella regione orofacciale, dolore fluttuante (ad esempio più forte al risveglio) e aumento del dolore nelle funzioni come la masticazione o l'ampia apertura della bocca.
Il processo diagnostico del TMD prevede un esame clinico approfondito del sistema masticatorio. Questo include la valutazione della gamma dei movimenti della mascella, l'identificazione dei suoni di scatto e la palpazione delle articolazioni e dei muscoli.

Per distinguere i problemi articolari da quelli muscolari nell'area temporo-mandibolare, si possono utilizzare test di resistenza dinamici e statici(Visscher et al. 2009). Per i test dinamici, l'esaminatore applica una resistenza ai movimenti di apertura e chiusura della bocca e alla protrusione della mandibola. Durante il test statico, viene applicata una resistenza contraria alle stesse direzioni di movimento, solo che la mandibola non si muove. In questo modo, viene provocato solo il tessuto muscolare.
Sebbene in passato si utilizzasse regolarmente la palpazione dei muscoli interni, gli studi hanno dimostrato che questa ha una bassa validità in quanto la palpazione intraorale è dolorosa, anche nei soggetti sani(Türp et al. 2001).
Nel caso in cui un paziente soffra di uno spostamento del disco, i test di gioco articolare, quindi le tecniche di trazione e traslazione, possono essere informativi.
I pazienti dovrebbero essere interrogati anche per quanto riguarda il mal di testa, poiché una forma di cefalea secondaria è quella direttamente attribuita al TMD(Olesen 2018). Per classificare questa forma di cefalea, è necessario che il nesso di causalità sia dimostrato da almeno 2 dei seguenti elementi:

1. la cefalea si è sviluppata in relazione temporale con l'insorgere del disturbo temporomandibolare o ha portato alla sua scoperta
2. il mal di testa è aggravato dal movimento della mandibola, dalla sua funzione (ad esempio, la masticazione) e/o dalla parafunzione della mandibola (ad esempio, il bruxismo)
3. la cefalea è provocata all'esame fisico dalla palpazione del muscolo temporale e/o dal movimento passivo della mandibola

Approcci terapeutici per il TMD

Il trattamento del TMD varia in base al sottotipo e alla gravità della condizione.  In genere, la prognosi per la TMD è buona. Anche nel caso di uno spostamento del disco, i sintomi, se trattati, si risolvono generalmente entro 6 settimane o 3 mesi. Cambiare le abitudini orali e affrontare i fattori psicosociali è fondamentale per gestire i sintomi legati al TMD.  I dispositivi per il miofeedback possono essere un'ottima aggiunta per mostrare al paziente come rilassare i muscoli masticatori.
Inoltre, interventi come tecniche di massaggio, esercizi di stretching e procedure di mobilizzazione possono essere efficaci per risolvere i problemi muscolari e articolari. Anche se di solito è sufficiente vedere i pazienti una volta alla settimana, è necessario incoraggiarli a eseguire esercizi a casa 2-3 volte al giorno, come lo stretching intraorale del muscolo massetere con i pollici e l'apertura passiva della bocca.
Sebbene la postura non sia associata allo sviluppo di TMD, alcuni studi suggeriscono che cambiare la postura può avere un'influenza positiva sui disturbi temporomandibolari(Wright et al. 2000). I pazienti che presentano uno spostamento acuto del disco anteriore senza riduzione dopo una forza sulla mascella, come nel caso di incidenti in bicicletta o sportivi, potrebbero trarre beneficio dalla manipolazione del disco.
Per i pazienti con TMD cronico, potrebbe essere necessario un approccio multidisciplinare che coinvolga fisioterapisti orofacciali e dentisti per ottimizzare i risultati.

Ricerca e direzioni future

Molti pazienti con disturbi cronici nella regione temporo-mandibolare si rivolgono a diversi specialisti prima di essere trattati da uno specialista in TMD. La ricerca attuale nel campo dei TMD si concentra sulla comprensione del percorso dei pazienti con TMD cronici, sull'identificazione di criteri di screening precoci e sul miglioramento dei percorsi diagnostici e terapeutici.
Gli sforzi di collaborazione tra gli operatori sanitari, tra cui fisioterapisti, dentisti e specialisti, sono essenziali per migliorare la gestione del TMD e delle condizioni correlate.

Per ulteriori informazioni sul TMD e sugli argomenti correlati, gli operatori sanitari possono fare riferimento a risorse affidabili come i Criteri diagnostici per il TMD e le istituzioni accademiche specializzate in dolore e disfunzione orofacciale. La formazione continua e la collaborazione all'interno della comunità sanitaria sono fondamentali per affrontare la natura multiforme dei disturbi temporomandibolari e ottimizzare la cura dei pazienti.

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In questo blog post abbiamo voluto fornire una panoramica completa dei disturbi temporomandibolari (TMD) per gli operatori sanitari. I contenuti hanno riguardato vari aspetti del TMD, tra cui la sua prevalenza, i fattori di rischio, il processo diagnostico, gli approcci terapeutici e la ricerca in corso nel settore. Le informazioni presentate hanno lo scopo di migliorare la comprensione del TMD e di facilitare un processo decisionale informato nella pratica clinica.

Riferimenti

Olesen, J. (2018). Classificazione internazionale dei disturbi da cefalea. The Lancet Neurology, 17(5), 396-397.

Türp, J. C., & Minagi, S. (2001). La palpazione della regione pterigoidea laterale nel TMD: dove sono le prove? Journal of dentistry, 29(7), 475-483.

van der Meer, H. A., Speksnijder, C. M., Engelbert, R. H., Lobbezoo, F., Nijhuis-van der Sanden, M. W., & Visscher, C. M. (2017). L'associazione tra mal di testa e disturbi temporomandibolari è confusa dal bruxismo e dai sintomi somatici. The Clinical Journal of Pain, 33(9), 835-843.

Visscher, C. M., & Lobbezoo, F. (2015). Il dolore da TMD è in parte ereditabile. Una revisione sistematica degli studi sulle famiglie e degli studi di associazione genetica. Journal of oral rehabilitation, 42(5), 386-399.

Visscher, C. M., De Boer, W., Lobbezoo, F., Habets, L. L. M. H., & Naeije, M. (2002). Esiste una relazione tra la postura della testa e il dolore craniomandibolare? Journal of oral rehabilitation, 29(11), 1030-1036.

 Wright, E. F., Domenech, M. A., & FISCHER JR, J. R. (2000). Utilità del training posturale per i pazienti con disturbi temporomandibolari. The Journal of the American Dental Association, 131(2), 202-210.

 Yakkaphan, P., Smith, J. G., Chana, P., Renton, T., & Lambru, G. (2022). Prevalenza del disturbo temporo-mandibolare e della cefalea: Una revisione sistematica e una meta-analisi. Rapporti sulla cefalalgia, 5, 25158163221097352.