Ci auguriamo che vi sia piaciuto l'articolo della scorsa settimana su "Perle cliniche e consigli di un giovane PT a PT ancora più giovani" del dottor Jarod Hall. Se lo avete fatto, date un'occhiata alla seconda parte del suo articolo!
Potete trovare il blog di Jarod su: http://drjarodhalldpt.blogspot.com
Dopo un po' di brainstorming e di tempo per riflettere sul senso della vita, sono giunto alla conclusione di aver tralasciato alcuni buoni consigli nel mio primo post. So cosa state pensando: "Il primo non era male, ma le cose vanno sempre male quando fanno un sequel!".
Speriamo che non sia così! Quello che segue è un breve aggiornamento dell'elenco di informazioni che avrei voluto sapere/capire quando ho iniziato. Il mio obiettivo è prendere le informazioni che ho appreso dalle menti brillanti della PT e trasmetterle senza gli anni di lotta che di solito ci vogliono in mezzo, in modo che la professione possa continuare a spingersi sempre più avanti per ottenere il rispetto che merita. Quindi, senza ulteriori indugi, vi presento la seconda parte della mia lista:
- Ho scoperto che può essere molto efficace chiedere al paziente di cosa pensa di avere bisogno per stare meglio. A volte vi diranno: "Sono qui per questo!", lasciandovi la possibilità di tirare fuori il meglio di voi come clinici. Tuttavia, a volte vi diranno che "mi sento debole e credo di aver bisogno di X" o "se riuscissi a capire come lavorare su Y, so che mi aiuterebbe". In questo modo si ha la meravigliosa situazione di poter somministrare al paziente un trattamento che si è certi di accettare e contemporaneamente vendergli altri interventi che si sa essere fisiologicamente quelli che gli gioverebbero di più.
- Non è possibile essere super specifici con le nostre mobilizzazioni e manipolazioni come vi hanno insegnato a scuola, quindi smettetela di preoccuparvi di PPIVM e PAIVM. Le ricerche hanno dimostrato che i terapisti esperti non riescono nemmeno a palpare accuratamente lo stesso livello con un'affidabilità accettabile, e le tecniche di manipolazione hanno dimostrato di disperdere la forza su più livelli vertebrali e di cavitare su entrambi i lati. Gli effetti della terapia manuale sono molto probabilmente più generalizzati che specifici, in base alle ricerche attuali. Ho scritto un post su questo argomento qui. Quindi, come ha detto il mio studente più recente: "Accidenti, sono proprio contento che tu me l'abbia detto, perché ora so di non essere pazzo per essermi sentito il peggior fisioterapista di sempre quando ci è stato chiesto di palpare tutto questo in classe e io non ci sono riuscito!!!".
- Usate il più possibile il contatto corporeo con i vostri pazienti mentre eseguite tecniche manuali come la PROM sulle loro spalle. Troppo spesso vedo terapisti, soprattutto giovani, che tengono il braccio del paziente come se fosse la manovella di un vecchio pozzo d'acqua, invece di avvicinarsi e farli sentire al sicuro con il loro braccio tra le mani.
Che senso ha fare la PROM se il paziente è così rigido che non ci si può nemmeno avvicinare al suo range finale disponibile perché non è a suo agio e si difende. Utilizzate tutti i punti di contatto possibili per sostenerli e consentire loro di rilassarsi completamente.
- Probabilmente sarebbe una buona idea smettere di dedicare così tanto tempo al test muscolare manuale di ogni singolo movimento di ogni paziente che entra dalla vostra porta. So che probabilmente avete seguito un'intera lezione sulla goniometria e sulla MMT, ma in realtà si tratta di una perdita di tempo che potreste dedicare alla valutazione del modo in cui il paziente si muove realmente, alla costruzione dell'alleanza terapeutica o all'educazione del paziente sulla sua condizione. Ci sono momenti in cui la MMT è una buona idea? Certo, ma nel complesso, è molto più che venduto.... e incredibilmente soggettivo dopo un 3+ comunque.
- Provate a usare il cueing estrinseco rispetto a quello intrinseco. Invece di dire a un paziente con adduzione dell'anca e rotazione interna del femore durante l'accovacciamento/atterraggio di tenere le ginocchia in linea, provate a dirgli di avvitare i piedi nel pavimento (impegnando la rotazione esterna dell'anca) o di dividere una linea immaginaria nel pavimento sotto di lui mentre si accovaccia. Un trucco che ho utilizzato più volte e che funziona bene è quello di utilizzare uno specchio e dei punti sulle ginocchia del paziente per ottenere un feedback visivo estrinseco. Chiedere al paziente di evitare che i puntini cadano l'uno verso l'altro. Oppure, nel caso di una cheerleader di 16 anni con PFPS e un significativo collasso valgo sul lato destro durante l'atterraggio con i suoi salti da cheerleader, si potrebbero usare delle faccine sulle ginocchia e dirle di non farle guardare l'una con l'altra quando atterra (è una storia vera e ha funzionato benissimo).
- Imparate cosa sia un nocebo e cercate di evitare di creare una situazione in cui si verifichi un effetto nocebo. Smettete di usare parole come ernia, rigonfiamento, perforazione, usura, degenerazione, ecc. e sostituitele con irritato, sensibile e minacciato dalla direzione "x". Queste parole sostitutive danno al paziente l'impressione di un problema passeggero. Un problema che può e vuole migliorare
- Smettete di dire alle persone che il loro core è instabile... È probabile che non lo sia... È stato dimostrato che la stabilizzazione del core non è migliore dell'esercizio generale per la lombalgia in una pletora di studi. Per non parlare del potenziale effetto nocebo dei pazienti che si immaginano una colonna vertebrale debole, traballante e svampita. Provate invece a pensare agli esercizi per la lombalgia nelle categorie di quelli che riducono la percezione del pericolo (movimenti ripetitivi, scivolamenti dei nervi, posizionamento), di quelli che esplorano nuovi movimenti (posizione prona sui gomiti, cat-camel, inclinazioni pelviche, ecc.) e di quelli che fanno muovere il paziente e caricano/sfidano il sistema (squat, deadlift, reverse hyper, rotazioni con resistenza ai cavi, ecc.)
- La fascia non è magica: è un tessuto interessante e molto probabilmente svolge occasionalmente un ruolo nel dolore/disfunzione, ma certamente non è la panacea che è stata fatta passare negli ultimi anni.... Oh sì, e non si può rilasciare come vi è stato insegnato in modo così categorico. Anche il "padre della fascia" si è stancato di tutto il clamore e degli stratagemmi di marketing che la circondano.
"Non sopporto più la parola 'fascia'. L'ho propagandato per 40 anni - l'altro giorno a New York mi hanno persino definito il "Padre della Fascia" (con intenzioni gentili, ma...) - ma ora che "fascia" è diventata una parola d'ordine e viene usata per tutto e per niente, mi sto allontanando da essa in retromarcia alla massima velocità. La fascia è importante, naturalmente, e la gente deve capire le sue implicazioni per la biomeccanica, ma non è una panacea, la risposta a tutte le domande, e non fa la metà delle cose che anche alcuni miei amici dicono che fa".
-Tom Meyers (padre della fascia)
- Se un muscolo si sente molto "teso", raramente è il muscolo che ha una mobilità limitata. Il più delle volte questa sensazione di tensione è dovuta solo a una percezione del sistema nervoso centrale basata su input provenienti dalla periferia. Potrebbe trattarsi di debolezza muscolare, riduzione della mobilità neurale o protezione basata sulla percezione di una minaccia, come l'ipermobilità articolare. Se si riduce la minaccia o si rafforza il tessuto, si riduce la tensione percepita. Lavoro regolarmente con ballerini professionisti, che vi assicuro non sono affatto stretti. Tuttavia, si rivolgono regolarmente a me per lamentarsi di dolori all'anca, alla caviglia, al polpaccio, al collo, ecc. Riferiscono di sentirsi stretti e limitati nei movimenti, eppure riescono a muoversi magnificamente attraverso gamme di movimento che la maggior parte di noi non potrebbe mai sognare. Le tecniche di mobilizzazione neurale e il posizionamento del muscolo in posizione allentata con una pressione decisa, ma non dolorosa, di solito fanno miracoli per diminuire la minaccia percepita e la "tenuta" per cui questi ballerini vengono da me.
- La cosa più importante che potete fare per i vostri pazienti corridori infortunati è sottoporli a un programma di potenziamento completo....periodo... un sistema più forte può sostenere una forza maggiore con meno rotture.
- Per i corridori con problemi cronici come la sindrome da stress tibiale mediale o la PFPS (infortuni numero uno e due nella corsa), il semplice invito ad accorciare la lunghezza della falcata e ad aumentare la cadenza può avere un impatto enorme. In questo modo, il piede colpirà più direttamente sotto di sé e contribuirà a diminuire le forze di reazione al suolo a livello distale e ad aumentare il carico di lavoro a livello prossimale per i muscoli più grandi e forti. Cercate una cadenza superiore a 160 bpm.
- L'appoggio sull'avampiede di solito aumenta la distribuzione della forza al piede, alla caviglia e al polpaccio, mentre gli schemi di appoggio medio o posteriore trasmettono più forze al ginocchio e all'anca. Cambiare ogni tanto gli schemi di battuta può essere utile per far "riposare" i diversi tessuti.
- Il comfort riferito dal paziente è attualmente il miglior consiglio che possiamo dare sulla scelta delle scarpe per ridurre gli infortuni legati alla corsa.
- Mündermann A, Stefanyshyn DJ, Nigg BM. Relazione tra il comfort calzaturiero degli inserti e i fattori antropometrici e sensoriali. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(11):1939-45.
- "Gli inserti per scarpe di forma e materiale diversi e confortevoli sono in grado di diminuire la frequenza degli infortuni. I risultati di questo studio hanno dimostrato che le caratteristiche specifiche del soggetto influenzano la percezione del comfort degli inserti per scarpe".
- Ryan MB, Valiant GA, Mcdonald K, Taunton JE. L'effetto di tre diversi livelli di stabilità della calzatura sugli esiti del dolore nelle donne che corrono: uno studio randomizzato di controllo. Br J Sports Med. 2011;45(9):715-21.
- "I risultati di questo studio suggeriscono che il nostro attuale approccio di prescrivere sistemi di controllo della pronazione in base al tipo di piede è eccessivamente semplicistico e potenzialmente dannoso".
- Knapik JJ, Trone DW, Swedler DI, et al. Efficacia nella riduzione degli infortuni dell'assegnazione di scarpe da corsa in base alla forma plantare nell'addestramento di base del Corpo dei Marines. Am J Sports Med. 2010;38(9):1759-67.
- "Questo studio prospettico ha dimostrato che l'assegnazione di scarpe in base alla forma della superficie plantare del piede ha una scarsa influenza sulle lesioni, anche dopo aver considerato altri fattori di rischio di lesioni".
- Nielsen RO, Buist I, Parner ET, et al. La pronazione del piede non è associata a un aumento del rischio di lesioni nei corridori principianti che indossano una scarpa neutra: uno studio di coorte prospettico di 1 anno. Br J Sports Med. 2014;48(6):440-7.
- "I risultati del presente studio contraddicono la convinzione diffusa che una moderata pronazione del piede sia associata a un aumento del rischio di lesioni tra i corridori principianti che iniziano a correre con una scarpa da corsa neutra".
- Inoltre, la differenza del tasso di incidenza/1000 km di corsa ha rivelato che i pronatori avevano un numero di infortuni/1000 km di corsa significativamente inferiore di -0,37 (da -0,03 a -0,70), p=0,03 rispetto ai neutri.
- In base alle ricerche attuali, coloro che hanno una "pronazione eccessiva" durante la corsa hanno in realtà un rischio minore di infortuni legati alla corsa.... avete letto bene. Si veda lo studio di cui sopra in #12
- Se siete interessati a lavorare con i corridori, scoprite chi sono Chris Johnson e Tom Goom e seguiteli al più presto. Zeren PT e il runningphysio.
- Spiegare il dolore a un paziente in termini di sistema di allarme domestico. L'allarme scatta se percepisce un pericolo, così come il cervello produce dolore nel caso in cui percepisca una minaccia. In caso di dolore persistente, l'innesco del sistema di allarme può diventare molto facile da attivare. Invece di rompere una finestra per far scattare l'allarme, basta che il vento soffi sull'erba del giardino. Allo stesso modo, invece di un danno ai tessuti o di qualcosa di fisicamente "sbagliato" che causa il dolore, i più piccoli movimenti possono far scattare il sistema di allarme e provocare un dolore non necessario. Questa analogia tende a rompere il ghiaccio per parlare in modo più approfondito di scienza del dolore con i pazienti.
- Per fare un ulteriore passo avanti, l'analogia con il sistema di allarme può essere utilizzata per spiegare la diffusione del dolore o il dolore in altre sedi del corpo. Se vi trovate fuori città e l'allarme della vostra casa scatta e non siete presenti per spegnerlo, è probabile che finisca per svegliare i vostri vicini. Allo stesso modo, se il sistema di allarme del corpo suona costantemente, è probabile che si possano "svegliare i vicini" e iniziare a provare dolore in un'area più ampia di quella originaria, o anche in vecchie aree lesionate in cui il cervello ha precedentemente sviluppato una neurotag per suscitare dolore.
- Spiegare ai pazienti le lesioni da colpo di frusta come diverse piccole distorsioni alla caviglia del collo. Non c'è nulla di spaventoso di cui preoccuparsi. La maggior parte dei pazienti ha subito una distorsione alla caviglia ed è guarita senza alcun dolore residuo. La fiducia e la rassicurazione di un miglioramento sono più importanti di qualsiasi cosa si possa fare all'inizio per un paziente dopo un trauma da colpo di frusta.
- Cercate di fare tutto il possibile per far passare il dolore al paziente entro 3 mesi dalla lesione da colpo di frusta, perché chi ha dolore a 3 mesi quasi sempre lo ha ancora a 2 anni... molto tempo dopo la guarigione dei tessuti. Le ricerche dimostrano che il 30-40% dei pazienti con lesioni da colpo di frusta progredisce verso un dolore persistente. Queste persone hanno bisogno del nostro aiuto e sicuramente di un'educazione alla scienza del dolore, perché potete essere certi che il loro sistema nervoso è in tilt.
- In base alle prove attuali, i "punti trigger" possono esistere o meno (molto più probabilmente non esistono... almeno nella definizione tradizionale), quindi smettete di spiegare ai vostri pazienti che tutti hanno un milione di punti trigger. Nemmeno i creatori, Travell e Simons, sono riusciti a trovare un accordo sulla localizzazione dei trigger point con una precisione più vicina a un errore inter-rater di 3,3-6,6 cm. Non sto dicendo apertamente che non esiste un punto di innesco in questo momento, ma sto dicendo che se esiste, non è così chiaro come le spiegazioni di base che ci sono state insegnate. Se esiste, è probabile che abbia molto più a che fare con una sorta di sensibilizzazione del sistema nervoso centrale e/o del sistema nervoso centrale dovuta alla percezione di una minaccia che porta a cambiamenti neurofisiologici locali in un certo gruppo di nervi periferici. Pertanto, SE (e questo è un grande se) il needling funziona al di là di un forte placebo, il posizionamento specifico dell'ago in un punto trigger probabilmente non è necessario. Se ci sono effetti del needling, è probabile che riguardino più un cambiamento globale del sistema nervoso che una giunzione neuromuscolare localizzata. (Questa è un'opinione personale basata sulla mia attuale comprensione della letteratura. Sentitevi liberi di non essere d'accordo).
- Sfidate i vostri pazienti, soprattutto quelli più anziani. Non cadete nella trappola della fascia gialla! I loro sistemi possono ancora adattarsi e potrebbero sorprendervi con le loro capacità. Meglio ancora, potrebbero sorprendere se stessi!
- Se volete farvi un nome nella vostra comunità, siate diversi. Non siate il solito PT stanco che va con il pilota automatico. Siate diversi educando i vostri pazienti. L'educazione fa sì che i pazienti investano nella loro riabilitazione, capiscano perché stanno facendo ciò che avete consigliato e abbiano un motivo per fare gli esercizi. Questo porta a miglioramenti migliori e a un maggior numero di referenze. Le voci viaggiano più velocemente di quanto si possa pensare.
- Questo potrebbe far arrabbiare qualcuno, ma vi consiglio vivamente di fare del vostro meglio per essere in salute e in forma relativamente buona. Non sto parlando di mettere su Arnold o altro, ma le ricerche dimostrano che gli individui impiegano meno di un secondo per farsi una prima impressione di voi in base all'aspetto. È interessante notare che è sorprendentemente difficile cambiare la conclusione immediata che è stata tratta. Potrebbe essere molto più facile per un paziente credere agli esercizi prescritti se sembra che voi ne sappiate qualcosa e che possiate eseguire facilmente tutto ciò che gli chiedete. Questa stessa premessa è illustrata quando tutti si rivolgono al ragazzo palestrato con una genetica fenomenale per avere consigli sull'allenamento, quando potrebbe sapere la metà di quello magro nell'angolo che si sta facendo il culo. Lo si vede ancora una volta quando le celebrità danno consigli sulla salute. Jenny McCarthy = già detto. Solo perché hanno un bell'aspetto e l'occhio del pubblico su di loro, la gente prende ciò che dicono come vangelo. Purtroppo, in fin dei conti, se si ha un aspetto gradevole, si riesce a comunicare più facilmente con i propri pazienti.
- Non esiste un elenco di esercizi intrinsecamente "cattivi". Ci sono esercizi che alcune persone non dovrebbero eseguire a causa di lesioni, mancanza di mobilità per completare l'esercizio, varianza anatomica o scarso controllo durante l'esercizio. Ma il fatto che un esercizio sia dannoso per una o poche persone non significa che lo sia per tutti. Il corpo è un sistema dinamico che si adatta costantemente a un sovraccarico progressivo e sicuro nel tempo. I deadlift non sono male, lo squat profondo non è male, la pressa per le spalle non è male, i crunch non sono malvagi, il good mornings non ti spezza la schiena in due e le estensioni del ginocchio non sono male. Hanno solo bisogno della mobilità, del controllo e del carico progressivo necessari.
- Smettete di far fare ai vostri pazienti ogni sorta di esercizio su un Bosu capovolto. Non aumenta l'EMG e non ha alcuna specificità per essere applicata a qualcosa di "funzionale" nella vita. Il vecchio principio della specificità dell'allenamento è ancora molto importante. Costruire la forza e praticare l'abilità vera e propria per migliorare le prestazioni.
- Quando un atleta ritorna allo sport dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore, un salto su una gamba sola o una Ybalance non sono abbastanza specifici da eseguire da soli. Gli atleti si stancano e la stanchezza porta alla rottura del controllo. Affaticateli per simulare una situazione di gioco e poi testateli per avere un'idea più precisa di come potrebbero essere effettivamente dopo il ritorno allo sport.
- Non siate convinti che il test posizionale VBI vi faccia sentire a vostro agio e che vi faccia sentire come se aveste controllato una casella su una paziente cervicale. Il test posizionale VBI è mediocre nella migliore delle ipotesi e potrebbe effettivamente sollecitare l'arteria vertebrale in misura maggiore rispetto all'HVLAT. Una solida anamnesi dei sintomi e l'anamnesi cardiaca sono molto più importanti nello screening del rachide cervicale prima dell'intervento.
- Se siete interessati alla forza e al condizionamento, scoprite chi sono Brad Schoenfeld, Bret Contreras, Andrew Vigotsky e Chris Beardsley.
- Se siete interessati alla nutrizione, trovate Alan Aragon, James Fell e Spencer Nadolsky.
- Infine, vi invito caldamente a imparare ad apprezzare la buona birra. Tutti sanno che a tutti i bravi PT piace la birra artigianale... e sapete, fare rete e altro...
Grazie ancora per la lettura! Mi piacerebbe sentire il parere delle persone su queste "perle".
-Jarod Hall, PT, DPT, CSCS
