Il mito della stabilità del nucleo: In questo articolo del blog scoprirete perché dobbiamo smettere di incolpare un nucleo debole o "instabile" per la lombalgia e perché l'intera idea di un nucleo debole o "instabile" si basa su idee di ricerca superate.
"Sì, hai un core debole, devi fare esercizi di core stability". Se avessimo ricevuto un centesimo per ogni volta che un nucleo debole o instabile è stato incolpato della lombalgia di un paziente nel settore della salute o del fitness, a quest'ora saremmo sicuramente milionari. In questo blog, faremo un salto indietro nel tempo per vedere da dove nasce l'idea di un nucleo instabile e discuteremo perché il concetto è BS.
Quasi 25 anni fa, Hodges et al. hanno condotto uno studio in cui hanno riscontrato un ritardo di 50 millisecondi nell'inizio della contrazione dell'addome trasverso quando i pazienti con lombalgia cronica sollevavano il braccio controlaterale rispetto a un gruppo sano.
Questo documento ha dato il via alla mania della stabilizzazione del nucleo che ancora oggi vediamo nel settore sanitario. In breve, è nato il concetto che gli stabilizzatori profondi, cioè l'addominale trasverso e il multifidi, avrebbero agito come un corsetto per stabilizzare i segmenti lombari intorno alla fascia media, definita "zona neutra". Nel 2008, tuttavia, uno studio di Alisson et al. ha misurato l'addominale trasverso bilateralmente e ha rilevato che entrambi i lati agiscono in modo indipendente. Quindi il lato sinistro si contrae quando si alza il braccio destro e viceversa. Hanno concluso che il TrA non agisce come un corsetto e che l'idea del muscolo come stabilizzatore bilaterale deve essere rivista.
Entrambi i lati della TrA agiscono in modo indipendente, mettendo così in discussione il concetto di "funzione corsetto".
Valutazione
In ogni caso, supponiamo che la funzione del TrA sia ancora quella di stabilizzatore della colonna lombare. Sebbene questo ritardo nell'insorgenza muscolare sia stato misurato in laboratorio, dovremo chiederci se possiamo rilevare questa "disfunzione" nella clinica. In pratica, l'unità di biofeedback pressorio è stata inventata per determinare la funzione del TrA e del multifidi. Ma quanto è accurata questa misura? Lima et al. Nel 2012 è stata confrontata la validità dell'unità di biofeedback pressorio con l'elettromiografia e si è riscontrata una scarsissima accuratezza diagnostica con una sensibilità e una specificità del 60% - e poi non stiamo parlando dell'insorgenza ritardata della contrazione, ma solo di una contrazione dei muscoli.
L'unità di biofeedback pressorio non è uno strumento valido per valutare la funzione di TrA e multifidi
E i test di controllo del movimento? Luomajoki et al. (2007) hanno dimostrato che una batteria di 6 test diversi presentava una sostanziale affidabilità intra- e inter-rater. Se siete curiosi di conoscere la batteria, guardate il video in alto a destra. Sebbene questi test siano affidabili, non sappiamo se siano anche validi: In altre parole, come si comportano i pazienti con lombalgia rispetto ai soggetti senza dolore? E anche se ci fosse una differenza marcata tra i gruppi, come facciamo a sapere se questi "difetti" di movimento sono rilevanti per la persistenza del mal di schiena?
Sappiamo che le persone si muovono in modo diverso in caso di dolore e potrebbe benissimo essere che questa strategia di movimento alterata sia un effetto piuttosto che la causa del dolore.
Trattamento
Ma continuiamo e supponiamo che il TrA abbia un'importante funzione stabilizzatrice e che possiamo individuare con precisione i pazienti con un inizio ritardato della contrazione nel TrA e nel multifidi. Nella pratica, abbiamo iniziato a eseguire l'allenamento per questi muscoli in posizione supina o in ginocchio a quattro punti. Ma come può l'allenamento della forza risolvere il problema del tempo? Lederman nel 2008 lo paragona al tentativo di suonare il pianoforte più velocemente esercitandosi con pesi per le dita e facendo flessioni. Inoltre, in che modo la capacità di eseguire una manovra di estrazione in posizione supina può essere trasferita alle attività della vita quotidiana? L'idea di allenare questi muscoli in posizione supina o inginocchiata e a bassa velocità contraddice il principio della specificità e della somiglianza o del trasferimento. L'unica cosa che avrebbe senso è allenare la velocità di movimento e sperare che il sistema si resetti in qualche modo.
Per ovviare a questo problema, i sostenitori della core stability hanno trovato la soluzione di insegnare a tutti a rinforzare continuamente il core per non doversi preoccupare dei tempi di insorgenza. Questa proposta è del tutto anomala e non corrisponde al funzionamento del nostro sistema nervoso. Mostratemi un solo paziente che sia coscientemente co-contraente volontariamente per tutto il tempo: non è possibile, perché il nostro sistema nervoso vuole eseguire un compito e poi organizza l'attività muscolare per raggiungere quel compito e non il contrario. È come guidare sempre in retromarcia. Questo è lo stesso motivo per cui la maggior parte dei pazienti ha difficoltà a eseguire una corretta manovra di estrazione. Non so se siete come me, ma ho sempre odiato dare questo esercizio ai pazienti perché sapevo che sarebbe stato molto strano e troppo complicato spiegarlo ai pazienti e che spesso non sarebbero stati in grado di farlo anche se avessi provato con indicazioni diverse o con l'unità di biofeedback della pressione.
Infine, vorremmo aggiungere che l'aumento della co-contrazione dei muscoli del tronco avviene involontariamente in molti pazienti con lombalgia. Lo studioso di lombalgia Kjartan Vibe Fersum ha detto quanto segue (e abbiamo rubato questa frase dalla conferenza di Jarod Hall sull'argomento): "Se le persone che soffrono di dolore camminano come un asse, forse non è il caso di metterle in un asse".
Se le persone che soffrono di dolore camminano come un asse, forse non è il caso di metterle in un asse - Kjartan Vibe Fersum, ricercatore sul mal di schiena
Per farla breve, la ricerca ha poi dimostrato che l'allenamento non migliora l'attivazione dei muscoli addominali profondi (Vasseljen et al. 2012, Allison et al. 2012)
Ok, quindi supponiamo che, a meno di tutto quello che abbiamo detto prima, saremmo in grado di modificare la tempistica di insorgenza del TrA e del multifidi - ha importanza?
Ancora una volta, Jarod Hall ha raccolto il seguente elenco di studi che hanno dimostrato che:
- Nessuna associazione tra il cambiamento nell'insorgenza di un LBP(Vasseljen et al. 2012)
- Esercizi di stabilizzazione della colonna vertebrale nel trattamento della lombalgia cronica: un buon risultato clinico non è associato a un miglioramento della funzione dei muscoli addominali(Mannion et al. 2012)
- Wong et al. (2014) - revisione sistematica: i cambiamenti nella morfometria o nell'attivazione del transversus abdominis a seguito di trattamenti conservativi tendono a non essere associati ai corrispondenti cambiamenti nell'esito clinico
Se guardiamo un po' più in là rispetto alla sola TrA o ai multifidi Steiger et al. (2012) ha effettuato una revisione sistematica che analizza i diversi aspetti della prestazione e la loro influenza sui risultati del trattamento della lombalgia. Hanno riscontrato che gli effetti del trattamento NON potevano essere attribuiti ad alcun cambiamento nel sistema muscoloscheletrico, come la mobilità, la forza o la resistenza.
C'era da aspettarselo, perché non esistono soluzioni semplici a problemi complessi. Il mal di schiena è multifattoriale e la ricerca ha dimostrato che i fattori psicosociali come la depressione, l'ansia, la paura legata al movimento, il coping, la soddisfazione sul posto di lavoro, ecc. Tutti influenzano la prognosi.
Quindi, per riassumere: 1) Il TrA non ha probabilmente una funzione di corsetto per stabilizzare la colonna vertebrale. 2) Non siamo in grado di valutare accuratamente la funzione di TrA o multifidi nella pratica. 3) L'allenamento della forza lenta per il TrA o il multifidi non si trasferisce sul tempo di insorgenza della contrazione di questi muscoli e la ricerca dimostra anche che non è possibile modificare il tempo di insorgenza. 4) Né il momento dell'insorgenza, né la forza o la resistenza del TrA e del multifidi sono rilevanti per un esito positivo. Se siete dei seguaci abituali, questo sembra molto simile alla sfatatura dei miti che abbiamo fatto per la discinesia scapolare, giusto? Per tutti questi motivi, gli stessi ricercatori che hanno ideato il concetto, come Hodges, o che hanno costruito una ricerca su questo concetto, come Peter O'Sullivan o Chad Cook, sono tutti andati avanti. Se loro hanno abbandonato il concetto di core stability - e ricordate che per alcuni è stata una parte fondamentale della loro carriera professionale - potete farlo anche voi!
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Ma non abbiamo ancora finito e vi chiediamo di continuare a leggere ancora un po'. Nonostante tutti i motivi citati, gli esercizi di controllo motorio a basso carico sembrano essere efficaci per migliorare la lombalgia. Esistono numerose ricerche che hanno confrontato gli esercizi di stabilizzazione del core con gli esercizi di rafforzamento generale per la bassa schiena. Alcuni di questi studi di Smith et al. (2014), Saragiotto et al. (2016), Luomajoki et al. (2018), Wang (2012), Coulombe (2017), tra gli altri, dimostrano che gli esercizi di stabilizzazione a basso carico potrebbero essere leggermente migliori nel ridurre il dolore a breve termine, ma tutti dimostrano che il rafforzamento generale è ugualmente efficace a lungo termine.
Quindi, anche se la core stability non è il Santo Graal, è comunque un'opzione per la riabilitazione. Tuttavia, questo non è dovuto al fatto che i muscoli lombari profondi sono allenati per fissare una colonna vertebrale instabile. Pensiamo che funzionino perché sono utili soprattutto all'inizio di un programma di carico progressivo della colonna vertebrale. Come per altri programmi di esercizio fisico, i risultati positivi possono essere spiegati da effetti aspecifici come il controllo inibitorio del dolore diffuso, il rilascio di sostanze chimiche che riducono il dolore nel cervello, forse solo il movimento in sé, o fattori psicosociali come la diminuzione della paura legata al movimento, l'aumento della fiducia in se stessi, ecc: In realtà non lo sappiamo!
Quindi, tralasciando le scomode manovre di estrazione, va bene allenare le inclinazioni pelviche, gli insetti morti, i cani da caccia, l'arco del cameriere e così via. Ma fateli con l'idea di un programma di carico graduale e non con l'idea di attivare selettivamente i muscoli profondi per stabilizzare la colonna vertebrale. Se il concetto di colonna vertebrale instabile viene spiegato a un paziente, può essere molto dannoso e creare inutili preoccupazioni e movimenti legati alla paura.
Ok, questo è stato un blog un po' più lungo sul mito della core stability. Altri contenuti come questo sulla colonna vertebrale sono disponibili nel nostro corso online "Fisioterapia della colonna vertebrale". Grazie mille per la lettura!
Kai
Riferimenti
Video di Jarod Hall sul mal di schiena e la stabilità del core: https://www.youtube.com/watch?v=LdukopYcBtk
