Se lavorate come fisioterapisti muscoloscheletrici, è molto probabile che vediate almeno un paziente al giorno che si presenta con un dolore tra le scapole. Ma qual è la causa di questo dolore? È il collo? È la parte superiore della schiena? È la postura? Oppure si tratta di punti trigger e di tensione muscolare? In questo blog vi spiegheremo come individuare il dolore scapolare mediale o romboideo e vi mostreremo come trattarlo.
Preferite guardare invece di leggere? Guardate il nostro video qui sotto:
Non perdete la "soluzione rapida".
Se siete medici o pazienti alla ricerca di soluzioni per il dolore tra le scapole, troverete molti suggerimenti diversi sui social media. C'è un campo che sostiene che il dolore scapolare mediale provenga dalla zona cervicale inferiore, un altro che sostiene che si tratti delle articolazioni toraciche e della limitata mobilità toracica, e un terzo campo che si concentra direttamente sui muscoli romboidi.
Ma come si fa a sapere chi ha ragione e se può essere l'uno o l'altro in pazienti diversi?
Non esiste una causa univoca del dolore romboidale. Assicuratevi di effettuare un esame approfondito!
Dolore riferito alla zona del collo/cervicale
Esiste infatti una vasta letteratura(Slipman et al. 2005, Dwyer et al. 1990, Cloward et al. 1959) che dimostra che i dischi intervertebrali cervicali a livello di C4/C5 e inferiori, così come le articolazioni facciali, possono riferire il dolore all'area mediale della scapola.
Ma possiamo noi terapeuti rendere più o meno probabile che l'origine del dolore interscapolare provenga dal collo? Se avete visto il nostro video sul dolore riferito, sapete che il dolore riferito spesso inizia come dolore locale nella colonna vertebrale e, se il dolore persiste, si diffonde in un'area distale. Quindi, nel caso in cui il dolore interscapolare sia riferito dal collo, ci si aspetterebbe una storia di dolore al collo, un dolore al collo concomitante e un'associazione tra il grado di dolore al collo e il dolore scapolare mediale. Inoltre, il dolore riferito è spesso doloroso e diffuso, a differenza del dolore locale che è spesso acuto o lancinante e ben localizzato.
In terzo luogo, uno stimolo nocicettivo nell'area cervicale dovrebbe riferire il dolore ai romboidi. Un modo per esaminare questo aspetto è quello di eseguire una pressione PA sui livelli cervicali C4 e inferiori. Se siete un terapista manuale, dovreste eseguire la PIVMS in estensione 3D con l'obiettivo di provocare un aumento del dolore nell'area interscapolare.
In sintesi, il dolore romboidale proveniente dalla zona cervicale è probabile se:
- Il paziente presenta anche dolore al collo o una storia di dolore al collo
- Il dolore interscapolare aumenta con l'aumentare del dolore al collo o diminuisce quando il dolore al collo diminuisce
- Manovre provocatorie come la pressione PA o le PIVM nella zona cervicale inferiore provocano o aumentano il dolore nell'area romboidea.
Se il sospetto di un dolore riferito dal collo è stato confermato, si può passare direttamente al trattamento. La manipolazione e la mobilizzazione cervicale possono spesso fornire un sollievo immediato, ma spesso solo a breve termine, dal dolore.
Per questo motivo, è importante che il paziente esegua delle auto-mobilizzazioni della zona cervicale fino a diverse volte al giorno a casa o al lavoro, come ad esempio:
- Retrazione della colonna vertebrale cervico-toracica
- Rotazione del rachide cervicale
- Nel caso in cui il paziente rimanga in posizioni provocatorie per un periodo prolungato, i seguenti esercizi possono dare sollievo e possono essere eseguiti come pause attive sul posto di lavoro:
Avvisare il paziente che nella letteratura scientifica non esiste un chiaro legame tra postura e dolore, ma che il mantenimento di una postura statica prolungata può contribuire al dolore muscolare. Pertanto, i pazienti devono cercare di cambiare frequentemente la postura e utilizzare gli esercizi sopra citati come pause di movimento.
Dolore toracico riferito
Esaminiamo ora se il dolore può provenire dalla colonna vertebrale toracica. La storia è molto simile a quella appena descritta del dolore riferito alla colonna vertebrale cervicale. Studi di Dreyfuss et al. (1994) e Young et al. (2008) dimostrano che il dolore riferito dalle articolazioni delle faccette toraciche e dalle articolazioni costo-trasversali si trasmette lateralmente. Quindi, in pratica, l'intera area superiore e mediotoracica può potenzialmente riferire il dolore medialmente alla scapola.
Se questa ipotesi è verosimile, ci aspetteremmo un'anamnesi di dolore toracico, un dolore toracico attuale, un'associazione tra dolore toracico e dolore scapolare mediale e potremmo cercare di provocare il dolore romboidale con l'esame manuale.
Anche in questo caso, è possibile eseguire la pressione PA centralmente o unilateralmente alle articolazioni facciali e/o alle articolazioni costo-trasversali. Un'altra opzione sono le PIVMS in direzione dell'estensione 3D con l'obiettivo di provocare o aumentare il dolore interscapolare.
Se il sospetto di dolore riferito dalla colonna vertebrale toracica è stato confermato, è possibile prendere in considerazione le seguenti opzioni di trattamento. Come già detto per il rachide cervicale, la manipolazione e la mobilizzazione cervico-toracica e/o toracica possono spesso fornire un sollievo immediato, ma spesso solo a breve termine, dal dolore.
Esistono numerosi esercizi di mobilizzazione per la colonna vertebrale toracica che i pazienti possono eseguire da soli più volte al giorno.
Ecco 3 esempi:
- Mulini a vento per la colonna vertebrale cervico-toracica
- Rotazione in posizione laterale o contro la parete per la rotazione toracica
- Adduzione della scapola
Anche in questo caso, consigliamo al paziente di cambiare regolarmente la postura e di utilizzare gli esercizi come pause di movimento al lavoro.
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Dolore muscolare locale e punti trigger
Avete quindi esaminato la colonna vertebrale cervicale e la colonna vertebrale toracica, ma non avete riscontrato che queste aree siano la causa del dolore romboidale? Allora è molto probabile che il paziente abbia un dolore muscolare locale. A differenza del dolore riferito, il dolore muscolare locale è spesso descritto come acuto e ben localizzato. Purtroppo, il fenomeno dei trigger point può essere responsabile anche di dolori riferiti, diffusi e dolorosi, il che può rendere più difficile la diagnosi differenziale.
Per rendere più probabile l'ipotesi di un dolore muscolare locale o di punti trigger, è possibile palpare i romboidi e i muscoli adiacenti nell'area interscapolare alla ricerca di punti dolenti. Assicuratevi di riprodurre il dolore riconoscibile del paziente, perché è possibile trovare punti dolenti anche in tutti i pazienti asintomatici.
Cosa potete fare voi e il vostro paziente nel caso in cui il dolore sia probabilmente di origine muscolare?
Esiste un'ampia gamma di opzioni per alleviare il dolore a breve termine che vale la pena provare:
- Trattamento dei punti trigger con il pollice o con il dry needling
- Tennisball: Sì, questo aiuta molti pazienti nella fase acuta. Mettete una pallina da tennis o da lacrosse tra i romboidi e una parete e individuate il punto doloroso. Rimanete in questo punto per 1-2 minuti. Idealmente, i livelli di dolore dovrebbero diminuire in questo lasso di tempo, nonostante la pressione costante.
- Calore: L'applicazione di una borsa dell'acqua calda sui muscoli doloranti può spesso dare sollievo. Un'alternativa può essere rappresentata da un cerotto termico.
Per allungare i romboidi, sedetevi su una sedia piatta e in piano. Spostatevi sul bordo del sedile in modo che i piedi siano appoggiati sul pavimento e le ginocchia ad angolo retto. Allargate le gambe un po' più della larghezza delle anche. Allungare il braccio e afferrare la caviglia sinistra con la mano destra. Con la mano sinistra, premere nella piega del gomito destro fino a sentire uno stiramento tra la colonna vertebrale e la scapola sul lato destro.
Mantenere il tratto per circa 30 secondi, respirando profondamente. Quindi tornare all'inizio e ripetere. Eseguite 2 - 3 ripetizioni, poi cambiate e fate lo stesso tratto dall'altro lato.
La soluzione a lungo termine per aiutare e prevenire il dolore romboidale è - avete indovinato - l'esercizio. I seguenti esercizi sono tutti mirati ai romboidi e ad altri muscoli:
- Scapola Sollevamenti del braccio
- Archi a 1 braccio
- Trazioni ai cavi per il Delt posteriore
- Sollevamenti a T su una palla da ginnastica o su una panca
Tutti gli esercizi devono essere eseguiti con un dolore tollerabile al massimo. Nel caso in cui il paziente avverta un aumento del dolore, i livelli di dolore dovrebbero stabilizzarsi ai livelli iniziali entro 24 ore dall'esercizio. Se la reazione al dolore dura più a lungo, è necessario diminuire l'intensità o il volume dell'allenamento.
Bene, questo era il nostro blog sulle cause del dolore interscapolare e sulle possibili opzioni di trattamento. Ci auguriamo che questo sia stato utile per risolvere la confusione che potreste avere su questo argomento.
Come sempre, grazie per la lettura!
Kai
Riferimenti
