Ritorno alla corsa dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore

Dr. Bart Dingenen

Quando posso tornare a correre? Riconosce questa domanda del suo paziente con ricostruzione di ACL nella sua clinica? Quanto siete sicuri di poter prendere una decisione clinica informata per riportare i vostri atleti alla corsa? In questo blog presenterò una breve panoramica del perché, del cosa e del come del ritorno alla corsa dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore.

Perché è importante il ritorno alla corsa?

Attualmente, consideriamo la riabilitazione del legamento crociato anteriore come un continuum (Dingenen & Gokeler 2017). Iniziamo pensando alla fine. Ogni esercizio, serie, ripetizione o decisione che prendiamo durante la riabilitazione può essere considerata come un piccolo passo in direzione dell'obiettivo finale, il ritorno alle prestazioni. Una meccanica di corsa appropriata è la base per competenze di movimento più avanzate, ad alta intensità e multidirezionali, che devono essere sviluppate ulteriormente nel corso della riabilitazione. Oppure come pensate di creare meccaniche di accelerazione, decelerazione, cambio di direzione e agilità nel vostro percorso verso la prestazione atletica?

Pertanto, il ritorno alla corsa è una tappa importante dell'intero processo per il paziente e per il fisioterapista che lo cura, non solo dal punto di vista fisico ma anche da quello psicologico. "Controllo, posso correre di nuovo!". Dopo numerose settimane di recupero dalle conseguenze dell'infortunio e della ricostruzione, come dolore, gonfiore, limitazioni dell'ampiezza di movimento, atrofia muscolare, e di esercizi incentrati sugli schemi di movimento fondamentali, il paziente è in genere impaziente e desideroso di tornare a correre, finalmente! Ma quando potranno tornare a correre? Per poter rispondere a questa domanda, dovremmo prima rispondere a un'altra domanda: Che cosa è la corsa?

Che cosa è la corsa?

Quando si effettuano progressioni basate sui compiti durante il processo di riabilitazione, è necessario comprendere i requisiti biomeccanici della corsa. Torniamo alle basi. Durante la corsa si alternano periodi di accelerazione e decelerazione, tipicamente definiti assorbimento e generazione (Novacheck 1998). In poche parole, si atterra alternativamente su un arto. Wow, davvero? Sì! Forse questo potrebbe sembrare troppo logico, ma non sapete quante volte i pazienti cercano di tornare a correre dopo la loro meravigliosa "riabilitazione" a base di squat a due gambe sottocaricati. Oh sì, su una Bosu-ball, quasi dimenticavo di dirlo. Deve sorprendere che questi atleti tornino a correre senza successo?

Le forze di reazione al suolo durante ciascuno di questi passi sono pari a circa 2-3 volte il peso corporeo. Oltre a questi carichi di picco più elevati, l'atleta sarà sottoposto a tassi di carico e a carichi cumulativi che di solito vanno ben oltre la preparazione. Ancora una volta, dovrebbe sorprendere che questi atleti tornino a correre senza successo?

I muscoli che sviluppano i picchi di carico più elevati durante la corsa normale sono soprattutto i polpacci e i quadricipiti (Dorn 2012). Sfortunatamente, al momento del ritorno alla corsa (e persino al ritorno allo sport in seguito) è tipicamente presente un deficit di forza significativo in questi muscoli, soprattutto in coloro che hanno una riabilitazione sottocarico per questi specifici gruppi muscolari. "Ma il mio allenamento è almeno funzionale"... Mmm, e che dire dell'allenamento della forza isolata per preparare il vostro atleta alle esigenze dei compiti che volete raggiungere? I quadricipiti e i polpacci dovrebbero essere le priorità principali. Ancora una volta, dovrebbe sorprendere che questi atleti tornino a correre senza successo?

Quali sono i deficit o i problemi tipici della corsa dopo la ricostruzione del legamento crociato?

La cinematica e la cinetica del ginocchio sul piano sagittale sembrano essere maggiormente influenzate durante la corsa dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore a breve (3 mesi), medio e lungo termine (fino ad almeno 5 anni dopo la ricostruzione del legamento crociato) (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Più specificamente, i risultati combinati di una revisione sistematica hanno riportato forti evidenze per:

• Angolo di flessione del ginocchio di picco più basso
• Momento di estensione interna inferiore del ginocchio
• Tasso inferiore di momento di estensione interna del ginocchio

nell'arto coinvolto durante la fase di stance della corsa dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore rispetto all'arto controlaterale e a quello di controllo (Pairot-de-Fontenay et al. 2019).

Le asimmetrie di forza del quadricipite e del bicipite femorale e la funzionalità del ginocchio, ma non le tecniche chirurgiche, erano proporzionali alla cinematica e alla cinetica del ginocchio durante la corsa dopo la ricostruzione del legamento crociato (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Anche se non è possibile estrarre un rapporto di causa-effetto dagli studi di correlazione, è stato riconosciuto il ruolo della forza (eccentrica) del quadricipite e del tasso di sviluppo della forza in relazione alle suddette alterazioni biomeccaniche (Spencer e altri). 2020, Alzakerin et al. 2021). È interessante notare che il tempo trascorso dalla ricostruzione da solo non sembra essere sufficiente a ripristinare la biomeccanica del ginocchio durante la corsa. La ripetizione ciclica della corsa con queste alterazioni biomeccaniche potrebbe essere uno dei fattori che portano ai futuri sintomi del ginocchio e all'osteoartrite del ginocchio.

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Come si può valutare il paziente?

Sì, lo so, è questa la domanda che vi interessava. Purtroppo, attualmente la letteratura disponibile per guidare le nostre decisioni cliniche è molto limitata. La maggior parte degli studi è dominata da opinioni personali.

In un'analisi di scoping di Rambaud et al. (2018), che include 201 studi dal 1981 al 2016, il tempo è stato il criterio più frequentemente riportato per il ritorno alla corsa. È stata riportata una mediana di 12 settimane post-operatorie. Tuttavia, non era chiaro quanti pazienti avessero esacerbazioni dei sintomi, avessero subito nuove lesioni o presentassero alterazioni della biomeccanica a breve o lungo termine. Meno di uno studio su 5 ha riportato criteri clinici, di forza o di prestazione (quasi sempre auto-selezionati dagli autori).

Più recentemente, Pairot de Fontenay et al. (2021) hanno valutato il valore predittivo dei potenziali predittori di successo a breve termine in 35 partecipanti con ricostruzione del legamento crociato anteriore con autotrapianto di tendini. Il ritorno alla corsa è stato considerato riuscito quando i partecipanti hanno completato un programma di ritorno alla corsa consistente in 10 sessioni di corsa in 14 giorni a velocità autoselezionata senza alcuna esacerbazione dei sintomi.

I potenziali predittori includono:

• Il modulo soggettivo del ginocchio dell'International Knee Document Committee (IKDC);
• Questionario sul ritorno allo sport dopo l'infortunio (ACL-RSI);
• Forza del quadricipite e del bicipite femorale, valutata isometricamente con un dinamometro portatile stabilizzato da una cintura, seduti su un tavolo in flessione di 90° dell'anca e del ginocchio;
• Test di resistenza a gradini;
• Il test di equilibrio dell'escursione stellare modificato

I risultati di questo studio hanno dimostrato che il punteggio IKDC era l'unico predittore significativo del successo a breve termine. I pazienti che hanno ottenuto un punteggio >64/100 all'IKDC avevano una probabilità 3 volte maggiore di tollerare la reintroduzione della corsa senza reazioni avverse. Un punteggio più alto potrebbe riflettere una maggiore capacità globale (una combinazione di fattori psicologici, fisici e sociali) del paziente di tollerare il carico. I limiti di questo studio sono la dimensione relativamente limitata del campione, la valutazione a brevissimo termine dei soli sintomi e la velocità auto-selezionata dei partecipanti.

Analogamente, Iwame et al. (2021) hanno valutato 83 pazienti con ricostruzione del legamento crociato anteriore e hanno scoperto che la forza del quadricipite (valutata con una valutazione isocinetica della forza) divisa per il peso corporeo era associata in modo indipendente al ritorno alla corsa 3 mesi dopo l'intervento. Il punteggio di cut-off in questo caso era di 1,45 Nm/kg. Quando ho letto questo studio, ho avuto due dubbi:

1/ La loro definizione di jogging di successo: I partecipanti sono stati istruiti a iniziare a correre e a guadagnare velocità il più rapidamente possibile, senza provare dolore o ansia. Quelli che hanno corso con una velocità media >9 km/h sono stati considerati vincitori. Quelli con una velocità media di <9 km/h non hanno avuto successo. Anche in questo studio non erano disponibili informazioni sulla biomeccanica.

2/ Considerando che gli atleti possono raggiungere circa 3Nm/kg di forza del quadricipite (spesso usato come valore "normale"), 1,45Nm/kg è piuttosto basso per tornare a correre (<50%). inferiore alla prescrizione clinica complessiva di circa il 70% dell'indice di simmetria degli arti (LSI). Tuttavia, l'interpretazione di questi valori in questo gruppo di studio è difficile, poiché il livello sportivo del gruppo di pazienti non era chiaramente definito. Attualmente non sappiamo quanto sia sufficiente, ma 1,45Nm/kg sembra essere piuttosto basso per consentire agli atleti di tornare a correre.

È ormai assodato che i deficit di forza del quadricipite persistono più a lungo negli atleti con tipi di innesto che interessano direttamente il meccanismo estensore, rispetto ad esempio agli innesti di hamstrings e agli allotrapianti (Brinlee et al. 2022). Pertanto, il ritorno alla corsa può essere ulteriormente ritardato per gli atleti con innesti di tendine osseo-rotuleo (BPTB) e quadricipite. Allo stesso modo, altre lesioni associate e/o procedure operative (ad esempio, menisco o cartilagine) ritarderanno ulteriormente il ritorno alla corsa. La maggior parte di questi pazienti con lesioni associate difficilmente può camminare normalmente a 4-6 settimane. Come ci si aspetta che possano funzionare in modo appropriato poche settimane dopo?

In sintesi, la ricerca attuale lascia a noi clinici una certa dose di incertezza. Alcuni studi hanno valutato la relazione con il "successo" del ritorno alla corsa, ma la definizione di successo del ritorno alla corsa è discutibile. Considerate le prove che indicano deficit biomeccanici durante la corsa, l'aggiunta di una valutazione biomeccanica sembra il passo successivo più logico. Nella sezione seguente, viene presentata una breve panoramica di esempi di criteri di ritorno alla corsa proposti in letteratura, per aiutarvi a prendere decisioni cliniche nella pratica quotidiana. Gli studi futuri dovranno definire se sia possibile o opportuno utilizzare altri criteri.

1. Criteri clinici

• Dolore < 2/10 NPRS
• Nessuna effusione o traccia
• Flessione del ginocchio 95% LSI
• Estensione completa del ginocchio (Rambaud et al. 2018)

Nota: Tornare a correre con un ginocchio infelice non è una buona idea. Assicurarsi che il ginocchio si sia calmato prima di iniziare attività a carico maggiore.

2. Criteri di forza muscolare

• Valutazione della forza isolata del quadricipite: LSI > 70%
• Quadricipiti/peso corporeo > 1,45Nm/kg. Come già detto, questo valore è probabilmente troppo basso per gli atleti. Tenendo conto del calcolo del 70%, potrebbe trattarsi di circa 2,1 Nm/kg, ma al momento non sappiamo quanto sia sufficiente.
• Pressa per gambe singole > 1,25x peso corporeo (Buckthorpe et al. 2020)
• Alzata di polpaccio da seduti > 1,5 volte il peso corporeo (O'Neill et al. 2019)
• Resistenza alle alzate di tallone > 25 ripetizioni; 

Note:

• Si potrebbe sostenere che per correre in modo efficiente sia necessaria anche una quantità adeguata di forza reattiva, ma finora questo aspetto non è stato ancora studiato in relazione ai pazienti con ricostruzione del legamento crociato anteriore e al ritorno alla corsa.
• Il grado di rigore nel raggiungimento dei criteri può dipendere anche dal livello individuale dello sport e dalla velocità di ritorno alla corsa.

3. Criteri funzionali basati sulle prestazioni

• Prestazioni qualitative durante lo squat a gamba singola, l'atterraggio a gamba singola e il modello di andatura.
• Su base quantitativa: essere in grado di atterrare ripetutamente su una gamba sola per valutare la capacità di atterraggio su una gamba sola: Quanti? 30? (Herrington et al. 2013)

4. Misure di esito riferite dal paziente (PROMS)

IKDC > 64 (Pairot de Fontenay et al. 2021).

5. Tempo dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore

Come indicato in precedenza, non sappiamo se 12 settimane siano sufficienti, ma se applichiamo più strettamente i criteri basati sulla forza, la maggior parte degli atleti sarà per definizione più lenta nel ritorno alla corsa. Personalmente, mi piace di più questo approccio che prevede un periodo di tempo più lungo per continuare l'allenamento della forza prima di passare ad attività più dinamiche come la corsa nel processo di riabilitazione del crociato anteriore. Allo stesso tempo, l'articolazione del ginocchio avrà più tempo per recuperare dal punto di vista biologico.

6. Criteri di carico di allenamento

Assicuratevi di prevedere un periodo di preparazione progressiva alla corsa prima di iniziare a correre. Le variazioni di salto potrebbero offrire un buon stimolo di carico per prepararsi alla corsa con un'entità progressiva del carico, una velocità di carico e un carico cumulativo (McDonnell et al. 2019). Per il ritorno alla corsa, utilizziamo anche un programma di avviamento progressivo. Durante il ritorno alla corsa, è anche essenziale valutare la biomeccanica della corsa (caratteristiche spazio-temporali, cinematiche e cinetiche). Non fatevi prendere dal panico se la prima prova non è perfetta. Devono anche abituarsi a correre.

In conclusione, possiamo dire che il ritorno è una fase importante della riabilitazione del crociato anteriore. Non abbiate fretta, prendetevi il tempo necessario, allenatevi con impegno, costanza e intelligenza prima di passare ad attività più dinamiche. Guidando la prescrizione dell'allenamento con test regolari, il rischio di battute d'arresto è probabilmente minore.

Speriamo che questa panoramica possa aiutare a guidare la decisione di tornare a correre nella vostra clinica!

Tutto il meglio,

Bart

Riferimenti

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