Introduzione

In ogni paziente che incontrate, cercherete di determinare l'approccio migliore per farlo guarire e, si spera, in tempi brevi. Alcuni pazienti hanno una forte preferenza per il trattamento e, in generale, molti di loro preferiscono o si aspettano un approccio passivo. Spetta a voi definire le linee di trattamento e baserete le vostre scelte su ciò che avete appreso, su ciò che il paziente preferirebbe, sulle evidenze disponibili ed eventualmente, a volte, sulla vostra migliore ipotesi disponibile. Prevedere il successo del trattamento può essere difficile, perché possono essere coinvolte molte variabili. Alcune persone hanno problemi di lunga data, altre possono avere livelli di dolore elevati o il dolore può irradiarsi verso altre regioni del corpo. Quale approccio terapeutico sceglierebbe? Prevedere il successo del trattamento del dolore cervicale è importante perché ci fornisce le informazioni necessarie per personalizzare gli interventi. Questo è l'obiettivo di questo studio, che ha cercato di prevedere chi avrebbe tratto beneficio dall'esecuzione di esercizi aerobici oltre che dal rafforzamento del collo. Continuate a leggere per saperne di più!

Metodi

La previsione del successo del trattamento del dolore cervicale può essere importante per determinare l'approccio terapeutico da utilizzare per un determinato paziente, dal momento che esistono molti trattamenti disponibili per alleviare il dolore cervicale e le sue conseguenze. I dati di questa analisi secondaria provengono da un RCT di Daher et al. (2020), che abbiamo esaminato di recente.

In breve, i partecipanti sono stati assegnati in modo casuale all'esecuzione di esercizi di rafforzamento del collo (controllo) o al gruppo di intervento che ha aggiunto l'esercizio aerobico al rafforzamento del collo. Si trattava di uno studio in doppio cieco che includeva pazienti con dolore al collo aspecifico che durava da almeno 4 settimane, con e senza dolore riferito. Avevano almeno una lieve disabilità funzionale, pari a un punteggio minimo di 10/50 sul questionario Neck Disability Index (NDI). Inoltre, la popolazione era sedentaria.

I partecipanti di entrambi i gruppi hanno completato 6 settimane di formazione, con 2 sessioni supervisionate a settimana. Per i dettagli sui programmi di esercizio, vi suggeriamo di dare un'occhiata alla nostra precedente ricerca. In questo studio, la combinazione di allenamento aerobico e di forza ha permesso all'80% dei partecipanti di ottenere un esito positivo del trattamento.

Per sviluppare il modello di previsione, le variabili predittive candidate sono state selezionate dall'esperienza clinica, dalle revisioni sistematiche pubblicate, dagli studi prospettici sui fattori prognostici del dolore cervicale e dalle variabili che differivano significativamente tra i gruppi nello studio primario. L'esito primario è stato lo stesso dello studio originale: il Global Rating of Change (GROC), dove il successo del trattamento è stato definito come un risultato pari o superiore a +5 dopo lo studio. Gli esiti sono stati dicotomizzati in base al successo o meno del trattamento.

Le possibili variabili predittive candidate sono state poi testate per verificare la loro relazione con la presenza o l'assenza di successo del trattamento tramite analisi di regressione univariata. In presenza di una relazione, le variabili predittive significative sono state testate attraverso l'analisi di regressione multivariata a ritroso. Le variabili che si sono rivelate significative in questa analisi sono state utilizzate per sviluppare una regola di previsione clinica per prevedere il successo del trattamento nei pazienti affetti da dolore al collo che partecipano all'allenamento aerobico combinato con il rafforzamento. Sensibilità e specificità sono state calcolate utilizzando la curva ROC (Receiver Operating Characteristic) per ottenere i migliori valori di cut-off.

Risultati

Quindi, quando dobbiamo prescrivere l'esercizio aerobico combinato con esercizi specifici per il collo per ottenere il successo del trattamento nei pazienti con dolore al collo?

In totale sono stati inclusi nello studio 139 partecipanti. Hanno sofferto in media 222 giorni di dolore al collo non specifico. Il loro punteggio medio NDI era di 16, il dolore al collo aveva un'intensità media VAS di 6,7/10 e quasi il 40% aveva un dolore al collo che si riferiva oltre il collo. L'ansia legata al dolore era da moderata a elevata, soprattutto per quanto riguarda l'attività fisica e il lavoro, come risulta dai punteggi FABQ piuttosto elevati:

• Punteggio FABQ di 33,5 (SD: 9,3); punteggio massimo = 96
• Punteggio FABQ-Attività fisica di 12,7 (SD: 4,1); punteggio massimo = 24 e
• Punteggio FABQ-Work di 20,8 (SD: 7.7). Punteggio massimo = 42

Dopo 6 settimane di esercizio aerobico combinato con il rafforzamento, più del 60% dei partecipanti ha riportato un GROC di +5 o più, il che riflette un risultato positivo. Questo dato è salito al 77% a 6 mesi. 6 variabili sono risultate significativamente diverse tra i partecipanti che hanno avuto un esito positivo e quelli che non lo hanno avuto:

• Durata dei sintomi dall'inizio,
• Risultato del test NFE,
• NDI,
• Punteggio FABQ-Attività fisica,
• Punteggio VAS,
• Range di movimento attivo per l'estensione del colloAssenza di dolore riferito

Il ROC ha determinato i seguenti valori di cut-off:

• Durata dei sintomi dall'esordio ≤180 giorni,
• Risultato del test NFE ≥18 secondi,
• NDI ≤15,
• Punteggio FABQ-Attività fisica ≤12,
• Punteggio VAS ≤7,
• Range di movimento attivo per l'estensione del collo ≥47 gradi.

I valori più ottimali di sensibilità e specificità sono stati indicati di seguito.

Dall'analisi di regressione finale, le seguenti 3 variabili predittive candidate sono rimaste significative:

• Durata dei sintomi ≤6 mesi (180 giorni),
• Risultato del test NFE ≥18 secondi
• Assenza di dolore riferito

Le 3 variabili di cui sopra sono state analizzate per identificare l'esito di interesse. Il rapporto di verosimiglianza positivo era di 2,30 (95% CI, da 1,40 a 3,77) se erano presenti 2 delle 3 variabili. Ciò significa che un paziente con 2 delle 3 variabili positive aveva una probabilità 2,3 volte maggiore di ottenere il successo del trattamento con l'esercizio aerobico aggiunto al rafforzamento rispetto a un paziente senza tali variabili. La probabilità di successo post-test è stata dell'84,0%.

Se erano presenti tutte e 3 le variabili, il rapporto di verosimiglianza positivo era leggermente inferiore: 1,87 (95% CI = 1,37-2,57). Un paziente con tutte e tre le variabili aveva 1,8 volte più probabilità di ottenere un successo aggiungendo l'esercizio aerobico al programma di rafforzamento per il dolore al collo rispetto a un paziente senza. La probabilità di successo post-test è stata del 94,0%.

Domande e riflessioni

• Questi risultati sono stati piuttosto stabili, dato che quasi il 90% di coloro che inizialmente avevano riportato un successo nel trattamento erano ancora soddisfatti dopo 6 mesi. Da notare che nel periodo tra queste due misurazioni, ai partecipanti è stato consigliato di continuare a fare esercizio 3 volte alla settimana per almeno 30 minuti (esercizio aerobico) e allenamento della forza.
• Inoltre, i risultati hanno indicato che di coloro che non hanno ottenuto un risultato positivo dopo 6 settimane, quasi il 60% lo ha ottenuto a 6 mesi. In questo modo, quasi 4/5 dei partecipanti hanno ottenuto un risultato positivo dopo il rafforzamento con un programma di esercizi aerobici. La positività di 2 delle 3 variabili predittive al basale ha fornito una probabilità di successo del trattamento dell'87% a 6 mesi dal rafforzamento con un programma di esercizi aerobici.
• La probabilità pre-test di successo del trattamento combinato di aerobica e potenziamento per il dolore al collo era del 61,0% a breve termine e del 77,0% a lungo termine. La probabilità post-test per i pazienti con almeno 2 delle 3 variabili predittive è stata dell'84,0% a breve termine e dell'87,0% a lungo termine, il che suggerisce che questi pazienti probabilmente beneficeranno di questo programma.

Non è chiaro se ogni tipo di esercizio aerobico aggiunto al rafforzamento possa dare questi risultati. In questo particolare studio, l'unico esercizio aerobico comprendeva il ciclismo (supervisionato). Nel programma di esercizi a domicilio, i partecipanti potevano scegliere tra andare in bicicletta o camminare. Al 90% di loro è stato prescritto di camminare nel programma di esercizi a domicilio. L'aderenza non è stata menzionata e ciò implica che, a causa della mancanza di un vero gruppo di controllo e in assenza di informazioni sull'aderenza, non possiamo affermare cosa abbia causato l'evoluzione positiva in questa popolazione. Potrebbe essere stata la storia naturale, l'attenzione ricevuta, il fatto che la combinazione di aerobica e potenziamento abbia portato a sessioni di fisioterapia più lunghe e quindi a risultati migliori, ecc. L'aggiunta stessa del programma aerobico potrebbe aver migliorato la forma fisica generale di una persona, che potrebbe essere responsabile di una migliore attenuazione del dolore... Come vedete, rimangono molti interrogativi, ma è per questo che amiamo la scienza!

I risultati di questo studio costituiscono un primo passo essenziale verso una cura più mirata. Medicina di precisione piuttosto che un approccio unico per tutti. Per continuare...

Parlami da nerd

• I risultati hanno indicato un buon adattamento del modello, rivelato dal test di Hosmer-Lemeshow, e hanno fornito una relazione moderata, riflessa dall'R2 di Nagelkerke pari a 0,40.
• Il motivo per cui delle 7 variabili predittive candidate, solo 3 sono state mantenute nel modello potrebbe essere dovuto alla multicollinearità tra le variabili. Ad esempio, l'NDI include domande sul dolore, ma queste sono presenti anche quando si considera il FABQ e, allo stesso modo, i punteggi del dolore si riflettono sulla VAS. In quanto tali, queste variabili sono correlate tra loro. L'analisi rimuove le variabili troppo fortemente correlate per evitare una potenza ridotta.
• È essenziale notare che questo studio ha costituito il primo passo verso la derivazione di una regola di predizione clinica. Le fasi successive dovrebbero essere la convalida in un campione diverso per verificare se i risultati sono riproducibili. Seguono un'analisi d'impatto per determinare se questo modello di previsione migliora gli esiti dei pazienti e infine l'implementazione nella pratica reale.

Messaggi da portare a casa

Lo studio attuale mirava a identificare i sottogruppi di pazienti che avevano maggiori probabilità di trarre beneficio dall'esercizio aerobico e dal rafforzamento combinati per il dolore al collo. In questo modo, si è cercato di determinare chi dovrebbe prescrivere l'esercizio aerobico per ottenere il successo del trattamento del dolore cervicale, in combinazione con l'esercizio di rafforzamento.

Determinando 1) la durata dei sintomi, 2) la prestazione al test di resistenza dei flessori del collo e 3) l'assenza di dolore riferito, questo studio fornisce uno strumento semplice per determinare quali pazienti con dolore cervicale non specifico potrebbero trarre beneficio dall'esercizio aerobico aggiunto all'allenamento della forza.

Riferimento

Daher A, Carel RS, Dar G. Regola di previsione clinica del dolore al collo per prescrivere esercizi combinati aerobici e specifici per il collo: Analisi secondaria di uno studio controllato randomizzato. Phys Ther. 2022 Feb 1;102(2):pzab269. doi: 10.1093/ptj/pzab269. PMID: 34935979.

Riferimento aggiuntivo

Daher A, Carel RS, Tzipi K, Esther H, Dar G. L'efficacia di un allenamento aerobico su pazienti con dolore al collo durante un follow-up a breve e lungo termine: uno studio prospettico randomizzato e controllato in doppio cieco. Clin Rehabil. 2020 May;34(5):617-629. doi: 10.1177/0269215520912000. Epub 2020 Mar 17. PMID: 32183555.