Introduzione

Circa un anno fa, abbiamo pubblicato una revisione della ricerca basata sullo studio di Riel et al. (2023) che ha studiato le opzioni per migliorare il dolore nelle persone affette da fasciopatia plantare. Non è stato riscontrato alcun miglioramento clinico che superasse la differenza minima clinicamente importante in nessuno dei gruppi, sia che avessero ricevuto consigli più una coppetta per tallone da sola (PA) sia che avessero ricevuto consigli più una coppetta per tallone ed esercizi per gli arti inferiori (PAX) sia che avessero ricevuto PAX più iniezione di corticosteroidi (PAXI). Poiché lo studio ha dimostrato che nessun trattamento è superiore all'altro, il trattamento della fasciopatia plantare rimane difficile per il medico. Trattandosi di una patologia degenerativa muscolo-scheletrica che colpisce dal 3,6% al 9,6% della popolazione, molti fisioterapisti si rivolgono a questi pazienti, ma purtroppo rimane una condizione ostinata da affrontare. L'idea generale che il rafforzamento possa contribuire ad alleviare i disturbi della fasciopatia plantare è trasposta dalle evidenze della tendinopatia rotulea e di Achille, ma poiché la fascia plantare non è considerata un tendine regolare, in quanto non ha un attacco muscolare diretto in linea, le evidenze derivate da altre parti del corpo non possono essere trasferite direttamente qui. Per quanto riguarda la terapia con onde d'urto, le prove sono incoerenti e non sempre metodologicamente rigide. Per questo motivo gli autori dello studio hanno voluto condurre questa ricerca confrontando tutte le opzioni disponibili nella gestione della fasciopatia plantare.

Metodi

Questo studio randomizzato e controllato aveva l'obiettivo di studiare l'efficacia della terapia con onde d'urto extracorporee radiali (rESWT), della rESWT sham e di un programma di esercizi standardizzato in combinazione con consigli e ortesi plantari personalizzate rispetto ai soli consigli e alle ortesi plantari personalizzate per il trattamento del dolore al tallone da fasciopatia plantare.

Ipazienti eleggibili avevano un'età compresa tra i 18 e i 70 anni e sono stati indirizzati dal loro medico di base per il dolore al tallone. Il dolore localizzato e la tenerezza alla palpazione della tuberosità calcaneale mediale dovevano essere presenti da più di tre mesi con un'intensità minima di 3 punti durante l'attività nella settimana precedente sulla Numeric Rating Scale (NRS).

I pazienti che rispondevano ai criteri di inclusione richiesti sono stati invitati a sottoporsi a un esame clinico e a una valutazione basale prima di essere randomizzati a uno dei quattro gruppi di trattamento. In questa visita, il fisioterapista ha comunicato informazioni standardizzate sulla patogenesi, l'eziologia e la prognosi, consigliando loro di mantenersi fisicamente attivi entro i limiti della tolleranza al dolore e di utilizzare calzature adeguate con imbottitura. È stato inoltre fornito un opuscolo didattico con queste informazioni. Successivamente, tutti i pazienti sono stati indirizzati a un protesista/ortotista certificato che ha eseguito una scansione 3D del piede per preparare le ortesi plantari personalizzate in materiale semirigido.

Poi i partecipanti sono stati assegnati in modo casuale a uno dei quattro gruppi:

• Consulenza più ortesi plantare personalizzata da sola
• Gli stessi consigli e le stesse ortesi più la terapia con onde d'urto extracorporee radiali (rESWT)
• Gli stessi consigli e le stesse ortesi più sham-rESWT
• Gli stessi consigli e le stesse ortesi più un programma di esercizi ad alto carico

• Nel gruppo che ha ricevuto consigli e ortesi personalizzate, tutti i partecipanti hanno ricevuto consigli standardizzati sul mantenimento dell'attività fisica, sulle calzature adeguate e sulla gestione del carico. Le ortesi personalizzate sono state fornite dopo una scansione 3D del piede e sono state realizzate in un materiale semirigido. Questo è il gruppo di controllo che riceve il protocollo di cura abituale.
• Il gruppo rESWT ha ricevuto tre trattamenti settimanali di rESWT.
• Il gruppo Sham-rESWT ha ricevuto tre trattamenti settimanali di una procedura sham identica nell'applicazione ma priva di effetto terapeutico.
• Il gruppo di esercizi ha eseguito un programma composto da sollevamenti unilaterali del tallone eseguiti su un gradino con un asciugamano arrotolato sotto le dita dei piedi e da squat unilaterali delle gambe. Gli esercizi sono stati caricati progressivamente, iniziando con carichi a 12 ripetizioni massime (RM) e riducendo a 6 RM nel corso di 12 settimane, con tre serie per esercizio. Questo programma è stato eseguito tre volte alla settimana per 12 settimane, con otto delle sessioni supervisionate da un fisioterapista.

La misura di outcome primaria in questo studio era il dolore al tallone durante l'attività della settimana precedente, valutato con l'NRS a 6 mesi. La differenza minima clinicamente importante è di 2 punti. Altri risultati secondari sono stati valutati al basale, a 3 mesi, a 6 mesi e a 12 mesi.

• Dolore al tallone a riposo nella settimana precedente (NRSr),
• Punteggio del RAND-12 Health Status Inventory (RAND-12), che valuta la qualità della vita correlata alla salute. Si compone di 12 domande e genera due punteggi: il Mental Component Summary score (MCS12) e il Physical Component Summary score (PCS12). I punteggi variano da 0 a 100, con punteggi più alti che indicano una salute migliore.
• Punteggio del Foot Function Index Revised Short Form (FFI-RS), una misura di outcome riferita dal paziente e specifica per la regione, composta da 34 domande con cinque sottoscale: dolore, rigidità, difficoltà, limitazioni dell'attività e problemi sociali. Il punteggio totale varia da 0 a 100, con punteggi più bassi che indicano una migliore salute del piede.
• Scala Patient Global Impression of Change (PGIC), in cui i pazienti hanno risposto a una domanda: Rispetto all'inizio dello studio, com'è oggi il suo stato di salute generale?". Le risposte possibili andavano da 1 a 7, dove 1 era "molto meglio", 4 era "nessun cambiamento" e 7 era "molto peggio".

Risultati

Duecento partecipanti sono stati assegnati in modo casuale ed equo a uno dei quattro gruppi di trattamento. A parte lo stato di fumatore, la presenza di dolore bilaterale, la durata dei sintomi e l'uso di analgesici giornalieri, i gruppi sono apparsi uguali.

Risultato primario: Non sono state riscontrate differenze significative tra i gruppi di intervento e di controllo nella riduzione del dolore al follow-up di 6 mesi. In ogni gruppo sono stati osservati miglioramenti significativi che hanno superato la soglia predefinita di rilevanza clinica. Ciò significa che l'aggiunta di questi trattamenti ai consigli e alle ortesi plantari personalizzate non fornisce alcun beneficio aggiuntivo.

Per gli esiti secondari, analogamente, non sono state osservate differenze significative tra i gruppi negli esiti secondari, tra cui il dolore al tallone a riposo (NRSr), il Foot Function Index Revised Short Form (FFI-RS), i punteggi del RAND-12 Health Status Inventory e la Patient Global Impression of Change (PGIC). I cambiamenti medi all'interno del gruppo nelle misure di esito secondario dal basale al follow-up di 6 mesi hanno mostrato un miglioramento statisticamente significativo in tutti i gruppi di intervento, tranne che per il punteggio MCS12 derivato dal RAND-12 nel gruppo sham-rESWT.

Domande e riflessioni

Questo studio ha dimostrato che attualmente non esiste un unico modo migliore per trattare la fasciopatia plantare. Tutti gli interventi hanno migliorato i disturbi, ma non più dell'intervento di confronto, che consisteva in consigli e ortesi plantari personalizzate. Sembra che, se si educa correttamente il paziente con fasciopatia plantare e gli si forniscono ortesi per il piede, non siano necessari ulteriori trattamenti. Questo potrebbe essere frustrante per alcuni, poiché vogliamo aiutare queste persone. Tuttavia, in base ai risultati di questo studio, non vi è alcun beneficio da altri trattamenti e quindi non vi sono prove a sostegno del loro utilizzo.

I risultati di questo studio seguono quelli dello studio di Riel et al. (2023) che abbiamo recensito circa un anno fa. È possibile che in studi futuri si ottengano risultati migliori, soprattutto perché sappiamo che la fascia plantare non può essere paragonata direttamente ad altri tendini in cui vengono utilizzati trattamenti di esercizio.

L'analisi per-protocollo non ha rivelato differenze statisticamente significative tra i gruppi. Nei gruppi ESWT e sham ESWT è stata registrata un'elevata compliance, ma non sono stati forniti dettagli. Nel gruppo di esercizi, la percentuale era leggermente inferiore (74%). Può aver fatto la differenza? Tuttavia, non sorprende che le persone che devono partecipare a soli 3 trattamenti rispetto a quelle che devono partecipare a 36 sedute abbiano una maggiore compliance.

Parlami da nerd

Sebbene lo studio sia stato condotto in un ambiente di cura specializzato con fisioterapisti esperti, i risultati suggeriscono che l'aggiunta di rESWT, sham-rESWT o di un programma di esercizi standardizzato ai consigli e alle ortesi personalizzate non fornisce ulteriori benefici. Ciò implica che i medici di base potrebbero non avere bisogno di dare priorità a questi interventi rispetto ai consigli di base e alle ortesi quando trattano la fasciopatia plantare.

Il disegno rigoroso dello studio, che comprende anche il cecità e la randomizzazione, rafforza i suoi risultati. Tuttavia, l'alto tasso di compliance nel gruppo di esercizi e la possibile influenza dei trattamenti precedenti e delle convinzioni dei pazienti riguardo alla ricezione di una vera e propria rESWT evidenziano la complessità della gestione della fasciopatia plantare.

Lo studio contribuisce alla comprensione della gestione della fasciopatia plantare, sottolineando il limitato beneficio aggiuntivo della rESWT e dei programmi di esercizio strutturati rispetto alla cura standard con consigli e ortesi personalizzate. La ricerca futura dovrebbe esplorare l'ottimizzazione del contenuto e dell'erogazione dei consigli, l'efficacia di diversi tipi di ortesi e il decorso naturale della condizione con approcci "wait and see".

Messaggi utili

Per il trattamento della fasciopatia plantare, la rESWT, la sham-rESWT o un programma di esercizi standardizzato in combinazione con consigli e ortesi plantari personalizzate non migliorano significativamente il dolore al tallone rispetto ai soli consigli e alle ortesi plantari personalizzate. Questi risultati sono a favore di una consulenza e di ortesi standardizzate come approccio terapeutico primario nella pratica clinica.

Riferimento

Heide M, Røe C, Mørk M, Myhre K, Brunborg C, Brox JI, Hoksrud AF. La terapia con onde d'urto extracorporee radiali (rESWT), la sham-rESWT o un programma di esercizi standardizzato in combinazione con consigli e ortesi plantari personalizzate sono più efficaci dei soli consigli e delle ortesi plantari personalizzate nel trattamento della fasciopatia plantare? Uno studio in doppio cieco, randomizzato e controllato con sham. Br J Sports Med. 2024 Jun 20:bjsports-2024-108139. doi: 10.1136/bjsports-2024-108139. Pubblicato prima della stampa. PMID: 38904119.