Introduzione

Le persone transgender sono quelle la cui identità di genere differisce dal sesso assegnato loro alla nascita. Per esempio, un uomo transgender è una persona a cui è stata assegnata una femmina alla nascita ma che si identifica come maschio. Negli ultimi anni, la partecipazione di atleti transgender a sport competitivi ha sollevato importanti discussioni, in particolare sui livelli di testosterone, tradizionalmente associati alle prestazioni atletiche. Mentre l'inclusione degli uomini transgender negli sport è generalmente meno contestata, la partecipazione delle donne transgender continua a essere discussa, soprattutto in relazione ai vantaggi fisiologici percepiti.

In qualità di fisioterapisti - esperti di movimento, riabilitazione e prestazioni fisiche - abbiamo un ruolo da svolgere nella definizione di pratiche sanitarie inclusive, nel contribuire allo sviluppo di politiche sportive e nel garantire un accesso equo all'allenamento e alla competizione. Inoltre, dato che le persone transgender spesso affrontano discriminazioni e barriere nell'assistenza sanitaria, è essenziale che i medici approfondiscano la loro comprensione delle sfide uniche che questa popolazione incontra.

Questa rassegna di articoli offre prove preliminari sulle metriche di prestazione degli atleti transgender e sulle implicazioni per la loro partecipazione agli sport.

Metodi

Disegno dello studio

Questo studio trasversale si è svolto in un laboratorio della Scuola di Scienze Applicate dell'Università di Brighton, nel Regno Unito. I partecipanti hanno completato i test di laboratorio in un'unica visita.

Reclutamento

Lo studio ha reclutato 75 partecipanti, costituiti da 19 uomini cisgender (uomini che si identificano con il sesso assegnato loro alla nascita), 12 uomini transgender, 23 donne transgender e 21 donne cisgender. Il reclutamento è stato condotto attraverso la pubblicità sui social media.

Partecipanti e criteri di ammissibilità

I criteri completi di inclusione/esclusione sono riportati nella tabella 1. Tre partecipanti (due donne cisgender e un uomo transgender) sono stati esclusi per mancanza di campioni di sangue. Inoltre, due donne transgender e una donna cisgender sono state escluse a causa dei livelli di testosterone superiori alla soglia di riferimento femminile (2,7 nmol/L).

Valutazione di laboratorio

Lo studio ha utilizzato due metodi di campionamento del sangue:

1. Test del dito - Un rapido campione di sangue capillare per misurare l'emoglobina (Hb).
2. Prelievo di sangue venoso - È stato prelevato un singolo campione di sangue da 10 ml dal braccio per l'analisi del fortestosterone e dell'estradiolo.

Composizione corporea

Lo studio ha misurato la massa corporea dei partecipanti utilizzando un primo dispositivo di bioimpedenza mentre erano leggermente vestiti, per rappresentare la massa corporea vestita. La composizione corporea e la massa ossea sono state valutate mediante scansione DXA. Un unico ricercatore ha eseguito tutti i posizionamenti e le scansioni dei partecipanti per garantire la coerenza. Sono stati quindi calcolati l'indice di massa corporea (BMI), l'indice di massa grassa (FMI) e l'indice di massa senza grasso (FFMI).

Funzione polmonare

Lo studio ha valutato la funzione polmonare come parte della valutazione delle metriche di prestazione degli atleti transgender, utilizzando protocolli spirometrici standardizzati. I partecipanti hanno eseguito la spirometria flow-volume-loop per misurare la capacità vitale forzata (FVC), il volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1) e il picco di flusso espiratorio. Il rapporto FEV1/FVC è stato calcolato per valutare i potenziali modelli polmonari ostruttivi.

Valutazione della forza

Lo studio ha valutato la forza della presa utilizzando un dinamometro manuale calibrato. Prima del test, sono state misurate le dimensioni della mano in corrispondenza delle articolazioni metacarpo-falangee per tenere conto di potenziali influenze antropometriche. I partecipanti hanno eseguito tre prove consecutive per mano in una sequenza alternata sinistra-destra per consentire un adeguato recupero tra gli sforzi. La media di queste tre prove per ogni mano è stata utilizzata come misura finale della forza.

Potenza della parte inferiore del corpo

La potenza della parte inferiore del corpo, una componente chiave delle metriche di prestazione degli atleti transgender, è stata valutata con salti in contromovimento utilizzando un sistema di tappetino per salti convalidato. I partecipanti hanno completato il test con le mani mantenute sull'anca e un contromovimento controllato che non superasse i 45 gradi di flessione del ginocchio per garantire la standardizzazione del movimento. Sono state registrate tre prove valide e il punteggio medio è stato utilizzato per l'analisi.

Test da sforzo cardiopolmonare

Lo studio ha valutato la capacità aerobica massima (VO2max) utilizzando un protocollo standardizzato su tapis roulant con analisi dei gas metabolici. I partecipanti hanno eseguito un test di esercizio incrementale su un tapis roulant motorizzato utilizzando un protocollo di rampa convalidato. Per garantire la validità del test, solo i partecipanti che hanno raggiunto un rapporto di scambio respiratorio ≥1,1 (che indica uno sforzo massimo) sono stati inclusi nell'analisi finale. Ciò ha comportato l'esclusione di tre partecipanti (un uomo cisgender e due donne cisgender) dal set di dati.

Analisi statistica

I metodi statistici utilizzati sono in linea con le linee guida standardizzate e saranno ulteriormente discussi nella sezione Parla con me.

Risultati

La ricerca ha riguardato atleti di diverse specialità sportive: gli sport di resistenza hanno rappresentato il 36% degli sport di squadra, il 26%, e gli sport di potenza, il 38% della coorte totale. Nessuno dei partecipanti gareggiava a livello nazionale o internazionale. Come mostrato nella Tabella 1, non sono state riscontrate differenze significative nell'età dei partecipanti, nella durata della terapia ormonale di conferma del genere o nei punteggi dell'intensità dell'allenamento.

Caratteristiche dei partecipanti

Per quanto riguarda l'altezza, sono state riscontrate differenze significative: gli uomini cisgender tendono a essere più alti degli uomini transgender, e anche le donne transgender sono più alte delle donne cisgender. Anche per quanto riguarda la massa vestita sono state riscontrate differenze significative: le donne transgender sono risultate più pesanti delle donne. Infine, l'IMC è risultato significativamente diverso anche tra la donna transgender e la donna cisgender, con la donna transgender che ha un IMC significativamente più alto.

Misure del sangue

• Testosterone:
  • Gli uomini cisgender avevano livelli significativamente più alti rispetto alle donne transgender.
  • Gli uomini transgender hanno superato sia le donne transgender che le donne cisgender.
• Estradiolo:
  • Le donne transgender hanno mostrato livelli più alti rispetto a tutti gli altri gruppi.

Obiettivi clinici

Le donne transgender hanno mostrato livelli di testosterone (0,7 nmol/L) entro le linee guida GAHT raccomandate (≤1,8 nmol/L), sebbene le loro concentrazioni di estradiolo superassero gli obiettivi tipici (400-600 pmol/L). Nel frattempo, gli uomini transgender hanno mostrato livelli di testosterone (24,8 nmol/L) che superavano le soglie cliniche del SSN (15-20 nmol/L) ma rimanevano all'interno del più ampio intervallo terapeutico (11-34,7 nmol/L) stabilito dalla Endocrine Society.

Emoglobina

I test post hoc non hanno rivelato differenze significative tra i gruppi.

Valutazione DXA

Sono emerse differenze significative tra i sessi nella composizione corporea: gli uomini cisgender hanno mostrato una massa grassa percentuale inferiore rispetto alle donne transgender, mentre le donne transgender hanno mostrato una massa grassa assoluta superiore sia agli uomini che alle donne cisgender. L'indice di massa grassa (FMI) ha seguito un andamento simile, con le donne transgender che hanno superato gli uomini e le donne cisgender. L'analisi del rapporto tra grasso androide e ginoide ha rivelato che le donne cisgender hanno un rapporto più basso rispetto agli uomini e alle donne transgender.

Massa grassa

Questo indicatore rappresenta la somma di tutti i componenti corporei non grassi, compresi muscoli, ossa e tessuti connettivi). La massa grassa libera ha mostrato variazioni significative tra i gruppi in termini assoluti. Gli uomini cisgender hanno mostrato valori assoluti più alti rispetto agli uomini transgender, mentre le donne cisgender hanno avuto valori più bassi rispetto a uomini e donne transgender. Tuttavia, quando si tiene conto delle dimensioni corporee attraverso misure normalizzate (indice di massa grassa, percentuale di massa grassa e FFMI appendicolare), non sono emerse differenze significative tra atleti transgender e cisgender dello stesso sesso.

Densità minerale ossea

La densità minerale ossea (BMD) non differiva significativamente tra atleti transgender e cisgender in nessun sito misurato (corpo intero, collo del femore, femore prossimale o colonna vertebrale lombare).

Funzione polmonare

Differenze di FEV1:

• Gli uomini cisgender avevano valori più alti rispetto agli uomini transgender
• Le donne transgender hanno superato sia le donne cisgender che gli uomini transgender

Modelli FVC:

• Gli uomini cisgender hanno mostrato valori maggiori rispetto agli uomini transgender
• Le donne transgender hanno superato le donne cisgender e gli uomini transgender

Risultati del rapporto:

• Le donne transgender hanno rapporti FEV1/FVC marginalmente più bassi rispetto alle donne cisgender

Flusso di picco:

• Le donne transgender hanno dimostrato valori più alti rispetto alle donne cisgender

Forza della presa

Manipolazione assolutamente corretta:

L'analisi della forza di presa della mano ha mostrato che gli uomini cisgender hanno mostrato una forza significativamente maggiore rispetto agli uomini transgender, mentre le donne transgender hanno dimostrato una forza di presa maggiore rispetto alle donne cisgender.

Manipolazione sinistra assoluta:

Sebbene siano emerse significative variazioni intergruppo, l'analisi delle metriche di prestazione degli atleti transgender non ha rivelato disparità sistematiche tra atleti transgender e cisgender dopo il controllo dei fattori fisiologici.

Forza normalizzata (massa grassa e dimensioni della mano)

Dopo l'aggiustamento per i fattori confondenti come la massa grassa e le dimensioni della mano, tutte le differenze significative precedentemente osservate nella forza di presa tra i gruppi sono scomparse completamente. Questi risultati dimostrano che le variazioni nelle prestazioni degli atleti transgender per quanto riguarda la forza della presa sono principalmente attribuibili alla composizione corporea e ai fattori antropometrici (ad esempio, le dimensioni della mano) piuttosto che alla sola identità di genere.

Potenza anaerobica della parte inferiore del corpo

Altezza assoluta del salto in contromovimento

L'analisi ha mostrato che gli uomini cisgender hanno raggiunto un'altezza di salto significativamente maggiore rispetto alle donne transgender. Inoltre, se normalizzate per la massa grassa, le donne transgender hanno dimostrato un'altezza di salto inferiore rispetto alle donne cisgender e agli uomini transgender.

Potenza di picco assoluta

Le donne cisgender hanno mostrato una potenza di picco ridotta rispetto agli uomini transgender e alle donne transgender. Tuttavia, queste differenze sono scomparse quando sono state aggiustate per la massa grassa.

Potenza media assoluta

Le donne cisgender hanno mostrato una potenza media ridotta rispetto agli uomini transgender, anche se non sono rimaste differenze dopo la normalizzazione della massa grassa.

Potenza normalizzata (massa grassa aggiustata)

Dopo aver tenuto conto della massa grassa, tutte le differenze significative nel picco e nella potenza media tra i gruppi sono scomparse. L'eccezione è stata l'altezza del salto rispetto alla massa, dove le donne transgender hanno ottenuto risultati inferiori sia alle donne cisgender sia agli uomini transgender.

Test da sforzo cardiopolmonare

VO2max assoluto

Gli uomini cisgender hanno dimostrato un VO2max assoluto significativamente più alto rispetto agli uomini transgender e alle donne transgender.

Massa corporea - VO2max relativo

Se aggiustate per la massa corporea, le donne transgender hanno mostrato valori più bassi rispetto agli uomini cisgender e alle donne cisgender. In particolare, quando si analizzano le metriche di prestazione degli atleti transgender per il VO2max normalizzato alla massa grassa, non persistono differenze significative basate sul genere.

Risultati della soglia anaerobica

• Le soglie assolute erano più alte negli uomini cisgender rispetto a entrambi i gruppi transgender.
• Non esistevano differenze quando la soglia anaerobica era espressa come %VO2max.
• Le soglie relative alla massa corporea erano più basse nelle donne transgender rispetto a entrambi i gruppi cisgender e negli uomini transgender rispetto agli uomini cisgender.
• L'aggiustamento della massa grassa ha ridotto ma non eliminato le differenze, con un divario piccolo ma significativo tra uomini cisgender e donne transgender.

Infine, la Tabella 2 fornisce una sintesi quantitativa dei risultati dello studio.

Domande e riflessioni

Questo studio completo rivela che, mentre le metriche di prestazione degli atleti transgender hanno mostrato alcune differenze nella forza assoluta, nella potenza e nella capacità aerobica rispetto agli atleti cisgender, queste disparità sono in gran parte scomparse quando sono state aggiustate per la composizione corporea e le variabili antropometriche. Ad esempio, le differenze nella forza di presa sono diventate non significative dopo aver tenuto conto della massa grassa e delle dimensioni della mano, e la maggior parte delle variazioni nelle prestazioni cardiopolmonari sono state spiegate in modo simile dalla normalizzazione alla massa grassa. Le eccezioni degne di nota sono state l'altezza di salto rispetto alla massa corporea, in cui le donne transgender hanno ottenuto risultati inferiori rispetto alle donne cisgender e agli uomini transgender, e una modesta differenza residua nella soglia anaerobica (aggiustata per la massa grassa) tra uomini cisgender e donne transgender. Inoltre, lo studio evidenzia le differenze nella composizione corporea e nella distribuzione della massa grassa, che possono essere influenzate dalla terapia ormonale di conferma del genere.

Questo studio fornisce un'evidenza empirica pionieristica sulle metriche di prestazione degli atleti transgender, offrendo spunti fisiologici cruciali per le politiche di partecipazione allo sport. Questi risultati sono particolarmente importanti alla luce della recente letteratura che mostra come le persone appartenenti a minoranze sessuali e di genere subiscano spesso discriminazioni in ambito medico, contribuendo potenzialmente a disparità nelle cure e nei risultati.

Sebbene questo studio fornisca spunti preziosi, alcune limitazioni metodologiche compromettono la generalizzabilità dei risultati. In primo luogo, la dimensione del campione era relativamente piccola (*n* = 75) e suddivisa in quattro gruppi (uomini cisgender, donne cisgender, uomini transgender e donne transgender), riducendo la potenza statistica per i confronti tra gruppi. Inoltre, il metodo di reclutamento - tramite i social media - potrebbe aver introdotto bias di selezione e di richiamo, dato che i partecipanti hanno auto-dichiarato la loro storia medica e i livelli di allenamento. In particolare, i tipi di sport praticati e l'esperienza atletica potrebbero non essere stati sufficientemente controllati - fattori noti per influenzare significativamente le metriche di prestazione come la forza di presa e il VO2max.

Dato che i dibattiti sull'inclusione degli atleti transgender negli SPORT sono spesso incentrati sulle differenze fisiologiche, questo studio ci invita a riflettere sulla natura multifattoriale delle prestazioni atletiche. Se da un lato sottolinea il ruolo della composizione corporea e della distribuzione della massa grassa, dall'altro solleva la questione di quali altri fattori possano influenzare i risultati delle prestazioni. Dal punto di vista delle scienze sociali, un numero crescente di ricerche suggerisce che la discriminazione, lo stress delle minoranze e il ridotto accesso agli ambienti di allenamento possono avere un impatto negativo sulla partecipazione e sullo sviluppo degli atleti transgender. Per esempio, una recente rassegna sulla discriminazione sociale e la salute mentale tra gli atleti transgender ha rilevato che l'esclusione e lo stigma possono portare a una minore frequenza di allenamento, a una minore autostima e a una peggiore salute mentale, fattori che probabilmente influenzano i risultati delle prestazioni fisiche.

Proseguendo in questa riflessione, si potrebbe sostenere che la nostra attuale comprensione delle prestazioni sportive rimane incompleta, in particolare per quanto riguarda l'interazione tra fattori sociali, psicologici e fisiologici. Mappare l'intera gamma di influenze sulle prestazioni potrebbe aiutare a spiegare - e forse a prevedere - i risultati sportivi in modo più completo. Ma questo solleva anche una questione etica più profonda: vogliamo davvero "spiegare" e quantificare completamente le prestazioni in questo modo? Questo potrebbe portarci a concentrarci solo su caratteristiche misurabili e potrebbe complicare gli sforzi per includere o escludere equamente gli atleti dalle competizioni. Per esempio, anche la sicurezza può essere un aspetto importante da considerare; in sport come il pugilato, è essenziale che gli avversari siano in media ugualmente forti, garantendo che nessuno superi i limiti consentiti in una determinata categoria. Ciò evidenzia come sia l'equità che la sicurezza debbano informare le nostre definizioni di equità agonistica. Piuttosto che basarsi esclusivamente sulle classificazioni di genere, questa prospettiva suggerisce che le metriche chiave direttamente associate alle prestazioni, come la forza, la velocità o la resistenza, potrebbero potenzialmente servire come criteri di classificazione più pertinenti ed equi. In definitiva, riconoscere la complessa interazione dei fattori alla base delle prestazioni atletiche potrebbe spostare la conversazione oltre i semplici confronti binari, verso decisioni politiche più sfumate e inclusive.

Parlami da nerd

I ricercatori hanno utilizzato metodi statistici diversi a seconda che i dati soddisfacessero determinati presupposti, ovvero la normalità (i dati seguono una distribuzione normale) e l'omogeneità della varianza (diffusione simile dei dati tra i gruppi). Per i dati che soddisfacevano questi presupposti, hanno applicato un'analisi della varianza (ANOVA) a una via. Questo test viene comunemente utilizzato per determinare se esistono differenze statisticamente significative tra le medie di tre o più gruppi indipendenti. In questo caso, ha permesso agli autori di confrontare misure come la forza e la capacità aerobica tra quattro gruppi distinti: uomini cisgender, donne cisgender, uomini transgender e donne transgender.

Quando è stata rilevata una differenza significativa utilizzando l'ANOVA, i ricercatori hanno condotto test post hoc di Bonferroni per eseguire confronti a coppie tra i gruppi. La correzione di Bonferroni è un metodo utilizzato per controllare l'errore di tipo I (falsi positivi) che può verificarsi quando si effettuano confronti multipli. Ciò avviene regolando la soglia del valore p in base al numero di confronti, rendendo il test più conservativo ma più affidabile nell'identificare le differenze reali.

Per i dati che non soddisfacevano i presupposti di normalità o di uguaglianza delle varianze, i ricercatori hanno utilizzato l'ANOVA di Kruskal-Wallis, un'alternativa non parametrica all'ANOVA a una via. Questo test confronta le mediane tra i gruppi piuttosto che le medie e non richiede che i dati seguano una distribuzione normale. Quando sono state riscontrate differenze significative con questo metodo, è stato applicato il test post hoc Dwass-Steel-Critchlow-Fligner (DSCF). Questo test è stato progettato specificamente per confronti multipli non parametrici e mantiene un controllo appropriato sull'errore di tipo I nei confronti di gruppi multipli, simile al metodo Bonferroni ma adattato a dati non normali.

Per tutta l'analisi è stato utilizzato un livello alfa di 0,05 per determinare la significatività statistica, il che significa che i risultati con un valore p inferiore a 0,05 sono stati considerati statisticamente significativi. Infine, lo studio ha seguito la Checklist for Statistical Assessment of Medical Papers, una linea guida standardizzata che garantisce che le analisi statistiche siano condotte e riportate in modo rigoroso e trasparente. Questa adesione rafforza la credibilità e la riproducibilità dei risultati.

Messaggi da portare a casa

• Le differenze nella forza e nella capacità aerobica tra atleti transgender e cisgender sono in gran parte spiegate dalla composizione corporea (ad esempio, la massa grassa) e dalle misure antropometriche piuttosto che dalla sola identità di genere.
• La terapia ormonale di conferma del genere può avere un impatto significativo sulla massa muscolare, sulla distribuzione del grasso e sui marcatori delle prestazioni fisiche. I fisioterapisti dovrebbero considerare questi fattori quando sviluppano piani di riabilitazione o di allenamento, in particolare nelle popolazioni atletiche.
• Sebbene questo studio fornisca importanti informazioni fisiologiche, i suoi limiti - tra cui le dimensioni ridotte del campione, i livelli di allenamento autodichiarati e la mancanza di specificità dello sport - sottolineano la necessità di un'interpretazione cauta e di ulteriori ricerche.
• I fattori psicosociali come la discriminazione, l'accesso alle cure e i problemi di salute mentale possono influenzare la costanza dell'allenamento, il recupero e il funzionamento fisico generale nelle persone transgender. Questi fattori dovrebbero essere integrati nelle valutazioni biopsicosociali e nell'assistenza centrata sul paziente.
• In ambito clinico e sportivo, i fisioterapisti hanno un ruolo da svolgere nella promozione di ambienti inclusivi e nella difesa di un accesso equo alle cure e alla partecipazione sportiva, riconoscendo che le prestazioni sono influenzate da determinanti biologici e sociali.

Poiché le popolazioni appartenenti a minoranze sessuali spesso subiscono discriminazioni nei sistemi sanitari, l'assistenza centrata sul paziente diventa un approccio cruciale. Questi due articoli del blog di Physiotutors sull'assistenza centrata sul paziente e sul processo decisionale condiviso forniscono informazioni pronte all'uso per migliorare le vostre competenze cliniche.

Riferimento

Hamilton B, Brown A, Montagner-Moraes S, et al Forza, potenza e capacità aerobica di atleti transgender: uno studio trasversaleBritish Journal of Sport Medicine 2024;58:586-597.