Introduzione

L’epicondilalgia laterale è una tendinopatia comune che colpisce l’inserzione del tendine estensore comune all’altezza del versante laterale del gomito. L’attuale gestione evidence-based mette l’accento sul carico meccanico progressivo e, in particolare, l’allenamento con resistenza lenta e pesante (HSR, heavy slow resistance) è ampiamente raccomandato per i risultati favorevoli osservati in diverse tendinopatie. Tuttavia, la risposta all’HSR sembra essere meno costante nelle persone con epicondilalgia laterale. Come discusso in un precedente Physiotutors’ review, seguire i programmi di HSR può essere difficile in questa popolazione, perché i carichi pesanti possono peggiorare il dolore e ridurre la tolleranza all’esercizio.

Al di là delle patologie del tendine, l’epicondilalgia laterale è associata a compromissioni della propriocezione e del controllo motorio: questo suggerisce che la riabilitazione possa trarre beneficio dall’intervento sia sul tendine sia sul sistema nervoso. Il Tendon Neuroplastic Training combina un carico progressivo del tendine con contrazioni a ritmo guidato esternamente, per promuovere adattamenti neuroplastici. L’obiettivo è migliorare la propriocezione, il controllo motorio e la stabilità articolare, mettendo al contempo sotto carico il tendine interessato. Per il Tendon Neuroplastic Training sono stati riportati risultati incoraggianti nelle tendinopatie della rotula e della cuffia dei rotatori.

Considerando le prove limitate sull’allenamento di neuroplasticità del tendine per l’epicondilalgia, questo studio si è proposto di valutare i suoi effetti su dolore, forza di presa e disabilità in soggetti con tendinopatia laterale del gomito.

Metodi

Questo studio è un trial randomizzato controllato e in doppio cieco, condotto secondo le linee guida CONSORT. 

La dimensione del campione è stata calcolata per tenere conto del rischio di abbandono; il numero finale di pazienti era 34. Il metodo di campionamento utilizzato è stato un convenience sampling non probabilistico. 

I partecipanti sono stati reclutati tramite campionamento di convenienza. I partecipanti idonei erano adulti di età compresa tra 25 e 45 anni, con diagnosi clinica di epicondilalgia laterale, definita da dolore e dolorabilità a livello dell’epicondilo laterale e da almeno due test clinici positivi (Maudsley’s, Mill’s, o Cozen’s test). Sono stati esclusi soggetti con traumi o interventi recenti a livello del gomito, rottura del tendine, radicolopatia cervicale, intrappolamento del nervo radiale, interventi chirurgici maggiori agli arti superiori, tumori, sindrome compartimentale, trattamenti concomitanti, storia di trattamenti precedenti o alto livello di catastrofizzazione del dolore (PCS > 30). Lo studio era in doppio cieco: sia i partecipanti sia i valutatori degli esiti erano mascherati. 

Intervento

Entrambi i gruppi hanno ricevuto un impacco caldo di 10 minuti prima delle sessioni di esercizio. Il gruppo sperimentale ha svolto un training di neuroplasticità del tendine per l’epicondilalgia, che comprendeva esercizi di flessione ed estensione del polso isotonia ritmata utilizzando un manubrio. La velocità del movimento è stata sincronizzata con un’applicazione metronomo audio-visiva (20 battiti/min, 3 secondi per battito), consentendo fasi concentriche ed eccentriche della durata di 3 secondi. I partecipanti hanno completato 4 serie da 8 ripetizioni, con intervalli di riposo di 2 minuti. Il carico di lavoro è stato aumentato progressivamente: da 1 lb inizialmente (dolore ≤5/10 durante l’esercizio), a 3 lb nella seconda sessione, fino a 5 kg tra la settimana 2 e la settimana 4. Il training di neuroplasticità del tendine è stato eseguito tre volte a settimana per 4 settimane.

Il gruppo di controllo attivo ha ricevuto stretching per gli estensori del polso e trattamento di rilascio miofasciale mirato alla regione dell’epicondilo laterale. Il rilascio miofasciale è stato applicato per 5 minuti, con due ripetizioni per seduta, mentre lo stretching veniva eseguito con il gomito esteso, l’avambraccio in pronazione e il polso flesso con deviazione ulnare. Le sedute sono state inoltre svolte tre volte a settimana per 4 settimane.

Misure di esito

Gli esiti sono stati valutati al basale e dopo 1, 2, 3 e 4 settimane. Gli esiti primari includevano:

• Dolore e disabilità: Valutazione del gomito del tennista secondo il paziente (PRTEE; scala 0–100)
• Forza di presa: Dinamometro portatile
• Intensità del dolore: Numerical Pain Rating Scale (NPRS; scala 0–10)

Analisi statistiche

I dati sono stati analizzati utilizzando SPSS v26. La comparabilità di base tra i gruppi e le assunzioni statistiche (normalità, omogeneità della varianza/covarianza e sfericità) sono state valutate. Per valutare le differenze tra i gruppi nel corso dei cinque momenti di valutazione è stata utilizzata un’ANOVA a modelli misti. La significatività statistica è stata fissata a p < 0,05, con calcolo delle dimensioni dell’effetto η² per stimare l’entità degli effetti del trattamento.

Risultati

34 partecipanti hanno soddisfatto i criteri di eleggibilità ed è stato inclusi. Entrambi i gruppi erano confrontabili al basale per quanto riguarda caratteristiche demografiche e cliniche.

Dopo 4 settimane, entrambi i gruppi hanno mostrato miglioramenti significativi in dolore, disabilità e forza di presa (p < 0,001). Tuttavia, il gruppo di training per neuroplasticità del tendine ha evidenziato riduzioni maggiori di dolore e disabilità. La forza di presa non ha mostrato differenze significative tra i gruppi; i due gruppi avevano risultati simili alla quarta settimana, ma il gruppo di intervento ha avuto un miglioramento della forza di presa più costante nel corso dell’esperimento. 

Un’ANOVA a misure ripetute ha evidenziato una significativa interazione tempo × gruppo per gli outcome di dolore, disabilità e forza (p < 0,001), indicando che l’andamento nel tempo è risultato diverso tra i gruppi. Sebbene la forza di presa sia migliorata in entrambi i gruppi, il gruppo di controllo aveva una forza basale leggermente più alta all’inizio, con il risultato che all’ultima valutazione non è emersa alcuna differenza significativa tra i gruppi. Anche i miglioramenti della forza di presa nel gruppo di controllo sono stati meno costanti: in alcuni intervalli non si è osservato alcun cambiamento significativo.

Nel complesso, l’allenamento della neuroplasticità tendinea per l’epicondilalgia ha prodotto miglioramenti clinici maggiori in termini di dolore, disabilità e progressione della forza di presa rispetto allo stretching convenzionale e al rilascio miofasciale.

Domande e riflessioni

Sebbene i risultati di questo studio sembrino promettenti, diverse limitazioni metodologiche richiedono cautela nell’interpretare i risultati.

Prima di tutto, il disegno dello studio solleva dubbi sulla congruità dell’intervento di controllo. I partecipanti del gruppo di controllo hanno ricevuto solo stretching degli estensori del polso e terapia di rilascio miofasciale, mentre il gruppo di intervento ha svolto un training di neuroplasticità a livello tendineo. Per isolare il contributo specifico della componente neuroplastico, l’intervento avrebbe dovuto essere idealmente confrontato con un programma di carico identico svolto a ritmo autoselezionato, senza tempi esterni tramite metronomo. Un confronto di questo tipo avrebbe permesso agli autori di capire se eventuali miglioramenti aggiuntivi in dolore e disabilità fossero attribuibili alla componente neuroplastico piuttosto che allo stesso esercizio.

Inoltre, gli autori concludono che la “formazione di neuroplasticità a carico dei tendini ha effetti significativi nel ridurre il dolore e nell’aumentare il controllo corticale sui gruppi muscolari durante la riabilitazione di persone con dolore tendineo e tendinopatia.” Questa conclusione sembra andare oltre le evidenze disponibili, poiché l’eccitabilità corticospinale o altre misure della funzione corticale non sono state valutate direttamente. Di conseguenza, qualsiasi meccanismo neurofisiologico proposto resta ipotetico.

Un’altra spiegazione dei miglioramenti clinici osservati potrebbe essere un aumento della forza muscolare. Tuttavia, in questo studio non è stata testata una correlazione formale tra i guadagni di forza di presa e la riduzione di dolore o disabilità, quindi questa ipotesi non può essere valutata direttamente. Ciononostante, la divergenza osservata tra l’andamento della forza e quello del dolore/della disabilità — soprattutto nel gruppo di controllo, in cui la forza di presa ha raggiunto un plateau tra la 3ª e la 4ª settimana mentre il dolore continuava a diminuire in modo significativo — suggerisce che i guadagni di forza da soli difficilmente possano spiegare completamente i miglioramenti clinici osservati. Questa apparente dissociazione va interpretata con cautela, però, perché si basa su tendenze a livello di gruppo, non su un test statistico formale di associazione. Lo studio fornisce quindi solo evidenze limitate sui meccanismi con cui l’allenamento di neuroplasticità del tendine per l’epicondilalgia può influenzare gli esiti clinici, e le ipotizzate adattamenti neuroplastici restano in gran parte teorici.

La giustificazione a sostegno di questi meccanismi proposti risulta ulteriormente indebolita da un uso discutibile della letteratura di supporto. Per esempio, gli autori affermano che “È stato dimostrato che l’allenamento eccentrico somigliante a movimenti, guidato esternamente e svolto con abilità, non solo riduce il dolore al tendine, ma modula anche il controllo eccitatorio e inibitorio del muscolo e abbassa lo stress tendineo”, citando due riferimenti. Sebbene la prima citazione indaghi l’eccitabilità corticospinale in soggetti con dolore alla spalla, lo studio successivo non valuta l’eccitabilità corticospinale, né le adattamenti di neuroplasticità, né i meccanismi neurologici nell’epicondilalgia laterale. Di conseguenza, le evidenze citate non supportano pienamente l’affermazione fatta, riducendo la fiducia nella giustificazione meccanicistica presentata.

Sebbene sia stata riportata un’alterata eccitabilità corticospinale in altre tendinopatie, in particolare nella tendinopatia d’Achille, resta poco chiaro se si verifichino alterazioni neurofisiologiche simili anche nelle persone con epicondilalgia laterale. Servono quindi ulteriori studi meccanicistici che valutino direttamente l’eccitabilità corticale, prima di concludere che l’allenamento per la neuroplasticità del tendine esplichi i suoi effetti attraverso adattamenti di tipo neuroplastico. Considerati i limiti metodologici e le incongruenze nell’interpretazione della letteratura, i meccanismi proposti vanno interpretati con cautela.

Parlami da nerd

Approfondiamo l’analisi statistica dei risultati interpretando ulteriormente le Tabelle 3 e 4. In primo luogo, i valori di η² offrono indicazioni sull’ampiezza dell’effetto dell’effetto del tempo, aggregata tra i gruppi di intervento e di controllo. Questi valori indicano un effetto molto ampio per il dinamometro, la NPRS e la PRTEE (rispettivamente .733, .900 e .805). Tuttavia, questa dimensione dell’effetto aggregata non distingue tra gruppo di intervento e gruppo di controllo; mostra soltanto che, nel complesso, i pazienti sono migliorati in modo significativo nel corso dello studio. Da sola, questa variabile ci dice che entrambi i gruppi sono migliorati nel tempo, ma non come siano cambiate in modo diverso le rispettive traiettorie di miglioramento.

Le analisi post hoc della Tabella 4 forniscono ulteriori elementi di comprensione su queste traiettorie differenti. Ad esempio, per quanto riguarda il dolore, la Tabella 4 mostra che, nell’intervallo dalla baseline alla 4ª settimana (BL-W4), il gruppo sperimentale ha ottenuto una riduzione del dolore numericamente maggiore rispetto al gruppo di controllo (5.12 vs. 3.29). Questo è in linea con la significativa interazione Gruppo × Tempo riportata nella Tabella 3 e suggerisce che, sebbene entrambi i gruppi siano migliorati in modo significativo, il gruppo di intervento abbia avuto una maggiore riduzione del dolore. Va però notato che la Tabella 4 riporta confronti intra-gruppo nel tempo, piuttosto che un test statistico diretto tra gruppi a BL-W4; l’entità della differenza tra gruppi nell’entità del miglioramento è supportata in modo migliore dall’effetto di interazione significativo della Tabella 3, più che da questo confronto da solo. Questo andamento è coerente con un beneficio specifico del trattamento derivante dall’allenamento della neuroplasticità tendinea, anche se il meccanismo preciso alla base di questo ulteriore effetto non può essere determinato da queste analisi da sole.

Dato che lo studio presenta dei limiti — in particolare, se il gruppo di controllo non aveva un programma di rinforzo abbinato, quell’intervento coadiuvante non bilanciato limita la nostra capacità di isolare un meccanismo specifico di training di neuroplasticità tendinea — i meccanismi alla base del miglioramento maggiore del gruppo di intervento restano poco chiari. Questo è però diverso dall’efficacia: interazioni significative Gruppo × Tempo e miglioramenti post hoc più ampi su dolore, disabilità e forza indicano che in questo trial il training di neuroplasticità tendinea è stato superiore al controllo. Quello che resta sconosciuto è il motivo per cui — servirebbero analisi di mediazione e studi con controllo abbinato per chiarire il meccanismo.

Messaggi utili

• Allenamento della neuroplasticità tendinea per l’epicondilalgia può essere una terapia fisica basata sull’esercizio promettente per l’epicondilalgia laterale. Rispetto a stretching e rilascio miofasciale, un programma di carico a ritmo esterno della durata di 4 settimane ha portato a riduzioni maggiori di dolore e disabilità, ottenendo al contempo miglioramenti simili nella forza di presa.
• Lo studio supporta l’efficacia clinica di un training di neuroplasticità a carico del tendine per l’epicondilalgia, ma non il meccanismo di neuroplasticità proposto. Sebbene gli autori attribuiscano i benefici ad adattamenti corticali, non sono state raccolte misure di eccitabilità corticospinale o altri esiti neurofisiologici. Di conseguenza, le affermazioni sulla neuroplasticità restano ipotetiche.
• La scelta del comparatore limita l’interpretazione dei risultati. Poiché il gruppo di controllo non ha svolto un programma di rinforzo abbinato, non è possibile stabilire se i benefici osservati siano dovuti alla componente di allenamento con tempi esterni della formazione neuroplasticа del tendine, oppure semplicemente a un carico progressivo del tendine.
• I clinici dovrebbero concentrarsi sull’intervento piuttosto che sulla spiegazione proposta. Questo studio suggerisce che il carico a ritmo esterno è una terapia fisica esercitata praticabile per l’epicondilalgia laterale. Tuttavia, prima di attribuirne gli effetti ad adattamenti di neuroplasticità, servono studi meccanicistici più solidi che confrontino l’allenamento per la neuroplasticità del tendine con un identico carico, eseguito però a un ritmo scelto autonomamente.

Riferimento

Khan, H., Razzaq, A., Afridi, A. et al. Guarigione neuroplastica innovativa: ruolo del Neuroplastic Training del tendine nel sollievo del dolore e nel miglioramento della forza nel gomito del tennista laterale: uno studio controllato randomizzato. BMC Musculoskelet Disord 26, 949 (2025).