Introduzione

La riparazione labrale artroscopica è risultata superiore alla terapia conservativa in due precedenti studi RCT multicentrici, ma questi studi erano incentrati su pazienti più giovani. Per i soggetti anziani con lacerazioni acetabolari sintomatiche, non è certo quale sia l'opzione terapeutica da preferire. Inoltre, i soggetti più anziani spesso presentano alcuni segni di osteoartrite dell'anca, che possono influire negativamente sui risultati dell'artroscopia dell'anca. Pertanto, non è chiaro se i soggetti più anziani possano trarre beneficio dalla riparazione labrale artroscopica. Questo studio si è concentrato su pazienti con lacerazioni labrali sintomatiche di età superiore ai 40 anni.

Metodi

È stato condotto un RCT monocentrico, comprendente pazienti con lacerazioni labrali sintomatiche confermate dalla risonanza magnetica. Prima della randomizzazione, tutti i partecipanti hanno completato 3 mesi di cure conservative, consistenti in iniezioni di corticosteroidi e almeno 8 settimane di fisioterapia supervisionata basata sul nucleo, compreso un programma di esercizi a casa. Se dopo questi tre mesi non si notava alcun miglioramento, i pazienti venivano randomizzati a questo studio.

Tutte le procedure artroscopiche sono state standardizzate ed eseguite da un unico chirurgo. Il protocollo postoperatorio è stato sviluppato congiuntamente dal chirurgo e dai fisioterapisti. Il protocollo di fisioterapia per i partecipanti randomizzati a ricevere cure conservative consisteva in un programma di esercizi supervisionati della durata di 24 settimane, con l'obiettivo di normalizzare l'andatura e ottimizzare il range di movimento, integrando lentamente l'allenamento della forza.

Gli esiti di questo studio erano l'International Hip Outcome Tool (iHOT-33) e l'Harris Hip Score modificato (mHHS) a 12 mesi dalla randomizzazione. Gli esiti secondari erano l'Hip Outcome Score Activity of Daily Living and Sport Subscale (HOS-ADL e HOS-SSS), il Nonarthritic Hip Score, il Lower Extremity Function Score e il punteggio del dolore su scala analogica visiva. Questi risultati sono stati raccolti al basale e a 3, 6 e 12 mesi dalla randomizzazione.

Risultati

Sono stati inclusi 90 pazienti, 81 dei quali sono stati seguiti per 12 mesi. La loro età variava tra i 40 e i 67 anni. Il gruppo artroscopia era composto da 42 partecipanti e 39 hanno ricevuto la sola fisioterapia. Si è verificato un elevato crossover con 28 pazienti che sono passati all'artroscopia, dopo una media di 190 giorni.

L'analisi intention-to-treat ha rivelato che l'artroscopia ha portato a punteggi medi complessivi iHOT-33 e mHHS significativamente più alti durante il periodo di trattamento rispetto alla sola fisioterapia. Le analisi di sensibilità hanno confermato i risultati dell'analisi intention-to-treat.

Domande e riflessioni

Il crossover era consentito solo se i pazienti avevano completato almeno 14 settimane di fisioterapia e se il fisioterapista curante aveva stabilito che i pazienti avevano ottenuto il massimo miglioramento possibile dalla sola fisioterapia. Consentire ai soggetti il crossover può essere un'opzione per evitare che i pazienti si dimettano dallo studio. Tuttavia, ciò può compromettere le conclusioni invalidando lo studio. Gli autori hanno comunque cercato di affrontare questo problema eseguendo diverse analisi di sensibilità (analisi as-treated, analisi del fallimento del trattamento) accanto all'analisi intention-to-treat. L'analisi as-treated implica che i partecipanti sono stati analizzati così come sono stati trattati e che i punteggi dei soggetti prima del crossover sono stati attribuiti al gruppo di fisioterapia e dopo il crossover, i punteggi sono stati assegnati al gruppo di chirurgia. L'analisi del fallimento del trattamento ha estrapolato i punteggi prima del crossover come punteggi a 12 mesi.

Tutti i partecipanti hanno completato un programma conservativo di 3 mesi prima della randomizzazione. Sarebbe stato interessante sapere se questo ha influenzato i risultati. Questo ha portato a un ampliamento dell'effetto dell'artroscopia e dobbiamo consigliare ai pazienti di iscriversi a un programma intensivo di fisioterapia preoperatoria?

Osservando più da vicino i risultati, si può notare che, sebbene il gruppo di artroscopia abbia superato il gruppo di fisioterapia, anche diversi partecipanti che non si sono incrociati e hanno ricevuto la fisioterapia sono migliorati notevolmente. Questo, insieme al fatto che prima dell'inclusione nello studio e della randomizzazione era richiesto un "fallimento" di almeno 3 mesi di trattamento non chirurgico, può significare che alcuni pazienti potrebbero aver bisogno di trascorrere più tempo in fisioterapia rispetto ai 3 mesi richiesti in questo caso prima di aspettarsi miglioramenti. Sfortunatamente, questo studio non era sufficientemente ricco per esaminare i fattori predittivi di successo del trattamento non chirurgico, per cui questo aspetto rimane poco chiaro.

Parlami da nerd

Lo studio è stato progettato molto bene e ha tenuto conto di diversi fattori che spesso non vengono presi in considerazione negli RCT, come il problema di gestire il passaggio dei soggetti, spiegando chiaramente le deviazioni del protocollo. Le decisioni sono state prese bene e il loro impatto è stato adeguatamente considerato. Ad esempio, il risultato di 12 mesi può sembrare molto breve. Tuttavia, gli autori hanno sostenuto, sulla base di prove, che si aspettavano un crossover di soggetti. Un endpoint lungo può aver comportato un crossover elevato, che impone il rischio di trovare errori di tipo due. Hanno scelto un "endpoint primario abbastanza lungo da essere clinicamente informativo, ma abbastanza breve da incoraggiare i pazienti a rimanere nel braccio di trattamento loro assegnato... e da fornire il tempo per una riabilitazione completa".

I risultati hanno mostrato che i miglioramenti post-operatori delle PROM nei pazienti con osteoartrite radiografica limitata erano significativamente più elevati rispetto ai pazienti con gradi Tönnis più alti (e quindi con più segni di osteoartrite radiografica). Ciò sembra indicare che un intervento chirurgico precoce può portare a risultati migliori nei soggetti di età superiore ai 40 anni. Tuttavia, questo non era l'obiettivo primario di questo studio e lo studio non è stato alimentato per esplorare questo aspetto. Pertanto, questo non può essere ipotizzato dal presente studio.

Messaggi da portare a casa

L'artroscopia può essere considerata un'opzione di trattamento nei pazienti con lacerazioni labrali acetabolari sintomatiche di età pari o superiore a 40 anni. Anche nei soggetti con segni di osteoartrite, l'intervento chirurgico può portare a buoni risultati. Questo studio ha utilizzato la fisioterapia preoperatoria prima di randomizzare i pazienti, quindi questo potrebbe aver influenzato gli esiti dell'artroscopia. Alcuni pazienti che hanno "fallito" 3 mesi di trattamento conservativo, comprese le iniezioni di corticosteroidi e la fisioterapia, randomizzati al gruppo fisioterapico, hanno mostrato notevoli miglioramenti, il che potrebbe significare che 3 mesi di trattamento conservativo prima di passare all'artroscopia potrebbero essere troppo brevi.

Riferimento

Martin, S. D., Abraham, P. F., Varady, N. H., Nazal, M. R., Conaway, W., Quinlan, N. J., & Alpaugh, K. (2021). Artroscopia dell'anca rispetto alla fisioterapia per il trattamento delle lacerazioni labrali acetabolari sintomatiche in pazienti di età superiore ai 40 anni: studio randomizzato controllato. American Journal of Sports Medicine, 49(5), 1199-1208.