Introduzione

La forza muscolare dell'anca è spesso ridotta nelle persone affette da impingement femoroacetabolare, il che rende l'esercizio fisico un'opzione terapeutica adeguata. Tuttavia, molti si sottopongono a un intervento chirurgico prima di partecipare a un programma di esercizi. L'attuale linea guida di consenso internazionale raccomanda che il trattamento di prima linea sia basato sull'esercizio fisico e duri almeno 3 mesi. Tuttavia, a tutt'oggi non è stato stabilito un trattamento basato sull'esercizio fisico per l'impingement femoroacetabolare. Per questo motivo lo studio attuale ha voluto esaminare la fattibilità di 3 mesi di allenamento della forza per l'impingement femoroacetabolare.

Metodi

Questo studio di fattibilità mirava a valutare la sicurezza e la realizzabilità di un programma di allenamento della forza di 12 settimane in persone con impingement femoroacetabolare. I partecipanti di età compresa tra i 18 e i 50 anni con diagnosi di sindrome da impingement femoroacetabolare, secondo l'accordo di Warwick, erano idonei.

I criteri diagnostici secondo Warwick comprendono una triade di sintomi, segni clinici e risultati di imaging che devono essere presenti per diagnosticare la sindrome FAI:

• I sintomi includono un dolore legato al movimento o alla posizione nell'anca o nell'inguine. Il dolore può essere avvertito anche nella schiena, nella natica o nella coscia. Oltre al dolore, i pazienti possono descrivere anche scatti, impuntamenti, bloccaggi, rigidità, limitazione della gamma di movimenti o cedimenti.
• I segni clinici possono essere: test di impingement dell'anca che riproduce il dolore tipico del paziente. Il test più comunemente utilizzato è la flesso-adduzione-rotazione interna (FADIR), ma è sensibile ma non specifico. Spesso è presente una gamma limitata di movimenti dell'anca, tipicamente una rotazione interna limitata in flessione.
• L'imaging diagnostico di una radiografia anteroposteriore del bacino e di una vista laterale del collo del femore può rivelare morfologie a camma o a tenaglia.
  • Morfologia CAM: Angolo alfa ≥ 55° sulla radiografia antero-posteriore
  • Morfologia a tenaglia: angolo del bordo centrale laterale > 39° sulla radiografia antero-posteriore
• Sintomi di ridotta funzionalità e dolore all'anca che compromettono la qualità della vita legata all'anca

L'intervento consisteva in un programma di rafforzamento della durata di 12 settimane e prevedeva 7 sessioni supervisionate e 29 sessioni a domicilio. Gli esercizi si basavano su prove precedenti di Kemp et al. (2018) e gli autori hanno aggiunto esercizi basati sulla loro esperienza clinica. Gli esercizi comprendono:

• Estensione dell'anca
• Adduzione dell'anca
• Abduzione dell'anca
• Flessione dell'anca
• Accovacciarsi

Questi esercizi sono diventati gradualmente più difficili nel corso del programma.

I pazienti sono stati istruiti sulla fisiopatologia dell'impingement femoroacetabolare e sono stati informati sulle posizioni provocatorie dell'anca, come la flessione profonda dell'anca e la rotazione interna. È stato detto loro di cercare di evitare queste posizioni.

La fattibilità dello studio è stata misurata in base al numero di sessioni di allenamento della forza completate, come riportato nel diario di allenamento del paziente. Da queste informazioni è stata calcolata l'adesione al programma, che era il risultato di interesse. L'alta adesione al programma è stata definita quando è stato completato più del 75% delle sessioni pianificate.

Gli esiti secondari comprendevano il Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS), l'International Hip Outcome Tool (iHOT-33) e l'Hip Sports Activity Scale (HSAS). È stato inoltre compilato un questionario che misurava le aspettative e la soddisfazione dei partecipanti in merito all'intervento. La forza muscolare è stata valutata con un dinamometro manuale fisso. La stabilità e l'equilibrio sono stati misurati con il test Y-Balance. Un risultato di prestazione comprendeva il salto su una gamba sola per la distanza. Una variazione di ≥15 cm è stata considerata clinicamente significativa per gli ultimi due (MCID).

Risultati

Sono stati inclusi nello studio quindici pazienti, undici dei quali erano di sesso femminile. La loro età media era di 38 anni.

Tutti e quindici hanno completato il programma di allenamento della forza. I partecipanti hanno completato il 69% delle sessioni di allenamento della forza. Non sono stati segnalati eventi avversi. Il dolore non è aumentato dopo le sessioni di allenamento della forza. Nel corso delle settimane del programma di allenamento della forza, il dolore pre-allenamento è diminuito in media di 10 punti dalle prime due settimane alle ultime due settimane.

Tutti i partecipanti, tranne uno, sono passati a livelli di esercizio più impegnativi.

Non sono stati osservati cambiamenti negli esiti secondari riferiti dai pazienti. È stata osservata una piccola variazione nel test Y-Balance, ma al di sotto della soglia di differenza clinicamente rilevante. Il salto su una gamba sola per la distanza è migliorato oltre la soglia della MCID. Le misure di forza hanno indicato variazioni medie superiori alla soglia della differenza minima clinicamente importante di 0,15 Nm/kg, ma il limite inferiore dell'intervallo di confidenza era inferiore alla soglia.

Domande e riflessioni

Il tasso di completamento dello studio è stato elevato. Tutti i soggetti hanno completato lo studio e il 96% delle sessioni di allenamento della forza sono state portate a termine. I partecipanti hanno accolto positivamente il programma di allenamento della forza. Nonostante lo studio abbia riscontrato differenze significative superiori alle differenze minimamente importanti dal punto di vista clinico per la forza dell'anca e il salto su una gamba sola per l'allenamento sulla distanza, non sono state riportate differenze significative negli esiti riferiti dai pazienti. Inoltre, 6 dei 15 partecipanti (40%) sono stati sottoposti a intervento chirurgico al termine del training per impingement femoroacetabolare. Lo studio menziona che dopo aver completato il programma di formazione di 12 settimane, il chirurgo reclutante è stato contattato per pianificare la futura strategia di trattamento.

Se i partecipanti non miglioravano dopo tre mesi, l'intervento chirurgico era un'opzione. Tuttavia, trovo che tre mesi siano troppo pochi. La sindrome da impingement femoroacetabolare si sviluppa gradualmente a partire dalla prima adolescenza a causa di un impingement meccanico dell'anca. L'ottimizzazione della muscolatura e delle prestazioni dell'anca potrebbe offrire un migliore sollievo dai sintomi a lungo termine.

Scommetto che, se il reclutatore di questo studio non fosse stato un chirurgo, il flusso di partecipanti all'intervento sarebbe stato minore o, almeno, non già a 3 mesi. La sindrome da impingement femoroacetabolare è una condizione caratterizzata dallo sviluppo graduale e dalla progressione dell'impingement meccanico nell'articolazione dell'anca, che spesso inizia nella prima adolescenza e peggiora nel corso degli anni. Nonostante l'insorgenza lenta, in genere si prevede che un programma di esercizio fisico possa alleviare significativamente i sintomi. Tuttavia, data la natura cronica dell'impingement femoroacetabolare e gli effetti a lungo termine sulla funzione dell'anca, un intervento breve di soli 3 mesi potrebbe non fornire benefici sostanziali. È essenziale riconoscere la discrepanza tra la progressione graduale dell'impingement femoroacetabolare e l'aspettativa di un rapido miglioramento da un programma di esercizi relativamente breve. Pertanto, consiglierei a qualcuno di partecipare e provare l'allenamento funzionale della forza per almeno 6-12 mesi prima di prendere in considerazione l'intervento chirurgico. Piuttosto che vedere qualcuno 2-3 volte a settimana in una clinica fisioterapica, investirei in un solido programma di esercizi con controlli mensili per far progredire gradualmente gli esercizi. Se dopo questo lungo periodo non si notano miglioramenti soggettivi, solo allora prenderei in considerazione l'intervento chirurgico.

Parlami da nerd

Confrontando i partecipanti che sono stati sottoposti a intervento chirurgico con quelli che non lo hanno fatto, è emerso che coloro che sono stati sottoposti a intervento chirurgico avevano risultati peggiori riferiti dai pazienti sia prima che dopo il programma di formazione.

Le dimensioni ridotte del campione e il fatto che lo studio intendeva esaminare la fattibilità del programma di allenamento della forza per l'impingement femoroacetabolare devono essere considerati nell'interpretazione dei risultati. Sembra che un programma di allenamento della forza sia sicuro e fattibile. L'adesione è stata sufficiente, il che è positivo dal momento che sono state supervisionate solo 7 sessioni delle 36 totali.

Anche le aspettative del paziente possono essere un fattore da considerare. Sapendo che questi partecipanti sono stati reclutati da una clinica ortopedica specializzata e che un chirurgo ha deciso di proseguire la pianificazione del trattamento dopo 3 mesi, si può prevedere che questi pazienti possano propendere per l'intervento chirurgico fin dall'inizio dello studio. Ad esempio, supponiamo che il paziente si aspetti un intervento chirurgico per risolvere i sintomi e che si rivolga a un chirurgo, ma che gli venga detto di provare prima una terapia conservativa per 3 mesi. In tal caso, si potrebbe pensare che questi tre mesi servano a colmare il periodo di attesa per l'intervento chirurgico.

I componenti del programma di allenamento della forza dovrebbero essere studiati ulteriormente, poiché nello studio sono stati inclusi solo 5 esercizi. Sebbene fossero avanzati, erano per lo più incentrati sull'anca. Sarebbe interessante verificare se gli esercizi mirati al core, al ginocchio e ai movimenti funzionali o specifici per lo sport aumenterebbero maggiormente i risultati riferiti dal paziente.

Nonostante l'assenza di cambiamenti negli esiti riferiti dai pazienti, la forza dell'anca è aumentata in modo significativo, oltre la soglia dei miglioramenti clinicamente rilevanti. Se viene condotto uno studio di maggiore durata e con più di 5 esercizi per l'anca, possiamo considerare la rilevanza del rafforzamento per l'impingement femoroacetabolare. Il documento di Wall et al. (2016) potrebbe fornire un punto di partenza.

Messaggi da portare a casa

Questo studio ha esaminato la fattibilità di un programma di rafforzamento per la sindrome dell'impingement femoroacetabolare e ha rivelato che è sicuro e realizzabile. I risultati secondari hanno rivelato che la forza è stata significativamente aumentata a un livello clinicamente rilevante. Il dolore non è aumentato a causa del rafforzamento ed è diminuito nel tempo. Un numero rilevante di partecipanti è passato all'intervento chirurgico dopo aver terminato il rafforzamento di 12 settimane, ma le decisioni metodologiche prese dagli autori possono in parte spiegare questo fatto. Sarebbe necessario studiare ulteriormente l'efficacia di questo programma di rafforzamento come misura di esito primaria e includere più di 5 esercizi incentrati sull'anca.

Riferimento

Kierkegaard-Brøchner et al., Sicurezza e fattibilità di un programma di allenamento della forza guidato da un fisioterapista in pazienti con sindrome da impingement femoroacetabolare. Apertura JOSPT (2024)