Introduzione

L'osteoartrite del ginocchio (OA) è una delle principali cause di disabilità. L'iniezione di glucocorticoidi (GCI) è comunemente usata come trattamento di prima linea, ma esistono rapporti contrastanti. Le linee guida di pratica clinica spesso differiscono nelle raccomandazioni per le GCI.

I trattamenti di fisioterapia possono dare sollievo a breve e a lungo termine ai sintomi comuni e alle disabilità funzionali. Inoltre, una diminuzione dei farmaci antidolorifici sarebbe un interessante effetto secondario. È interessante notare che un'analisi di un ampio database ha rivelato che le GCI hanno una probabilità quattro volte maggiore di ricevere un trattamento di fisioterapia prima della sostituzione totale del ginocchio.

Lo studio attuale ha confrontato l'efficacia delle GCI con la terapia fisica.

Metodi

I pazienti inclusi erano beneficiari del Sistema Sanitario Militare, in servizio attivo o in pensione, o membri della famiglia. I criteri da soddisfare erano quelli dell'American College of Rheumatology, insieme all'evidenza radiografica dell'OA valutata come grado 1-4 di Kellgren-Lawrence. Sono stati esclusi i pazienti che avevano ricevuto un trattamento GCI o di fisioterapia per il ginocchio nei dodici mesi precedenti. I pazienti sono stati assegnati in rapporto 1:1 alla terapia fisica o alla GCI. Prima della randomizzazione, i pazienti sono stati istruiti, sulla base delle attuali linee guida, sul rapporto tra OA, attività fisica, alimentazione e obesità.

Le GCI sono state somministrate da medici esperti.

I pazienti sono stati rivalutati dopo quattro e nove mesi, compresa l'opportunità di effettuare ulteriori iniezioni (non più di tre). Il trattamento fisioterapico comprendeva esercizi, mobilizzazioni articolari, ragionamento clinico su priorità, dosaggio e progressione. Una seduta tipica comprendeva tecniche manuali che precedevano esercizi. I soggetti sono stati sottoposti a un massimo di otto sessioni di trattamento nelle prime quattro-sei settimane e potevano optare per una o tre sessioni aggiuntive a quattro e nove mesi, se concordato con il fisioterapista.

La misura di outcome primaria era il Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) a un anno. Le misure di esito secondarie erano la scala Global Rating of Change (GRC), il Timed Up and Go (TUG) e l'Alternate Step Test (AST). Il WOMAC MCID ha registrato un miglioramento del 12-16% rispetto al basale.

L'analisi della potenza a priori ha rivelato che erano necessari 138 soggetti per rilevare gli effetti di interazione tra tempo e gruppo.

Risultati

Lo studio ha arruolato 156 pazienti; il rapporto tra maschi e femmine era praticamente uguale e l'IMC medio era di 31,5. I pazienti del gruppo GCI hanno ricevuto una media di 2,6 iniezioni. I pazienti del gruppo di terapia fisica hanno ricevuto una media di 11,8 sedute di trattamento. Il 9% del gruppo di fisioterapia ha ricevuto anche un'iniezione. Al contrario, il 18% del gruppo GCI ha ricevuto anche un trattamento di fisioterapia.

Il punteggio WOMAC medio al basale era di circa 93/240 per entrambi i gruppi. Dopo un anno, il gruppo GCI è sceso a 55,8/240 e il gruppo di fisioterapia a 37,0: più basso è, meglio è.

La scala GRC ha rilevato un "discreto miglioramento" (+5) nel gruppo di fisioterapia e un "moderato miglioramento" (+4) nel gruppo GCI. Inoltre, i pazienti sottoposti a terapia fisica hanno ottenuto risultati migliori nel TUG e nell'AST.

Domande e riflessioni

Una grande "vittoria" per la fisioterapia, a quanto pare. Entriamo nei dettagli. Innanzitutto, non tutti i pazienti hanno registrato miglioramenti drastici. Circa il 10% non ha avuto un miglioramento clinicamente significativo nel gruppo della terapia fisica, rispetto al 25% nel gruppo dell'iniezione.

Quelli che sono migliorati, sono migliorati drasticamente nelle prime quattro settimane, rispetto al follow-up. Questo potrebbe essere spiegato dal contatto con il fornitore per il loro reclamo, dalle sessioni educative, dalla regressione verso la media o da una combinazione. Il tempo di contatto è uno dei primi limiti dello studio. I pazienti del gruppo di fisioterapia hanno avuto un numero maggiore di appuntamenti, il che potrebbe alterare i risultati.

Inoltre, è un confronto corretto per quanto riguarda i tempi? Senza criticare completamente le iniezioni di glucocorticoidi, se vengono utilizzate sappiamo che non durano più di qualche settimana. Per non parlare dei mesi(rif.).

Parlami da nerd

Un aspetto degno di nota è l'ampio intervallo di confidenza (CI), che suggerisce incertezza, intorno alla differenza tra i gruppi (18,8, 95% CI 5,0 - 32,6).

Il gruppo di fisioterapia ha ricevuto una serie di modalità diverse, tra cui terapia manuale, esercizi e formazione. Al contrario, l'American College of Rheumatology/Arthritis Foundation raccomanda di non ricorrere alla terapia manuale. A parte questo, gli interventi multipli rendono difficile valutare l'"ingrediente di lavoro".
Le ricerche dimostrano che i benefici delle iniezioni sono di breve durata. Si potrebbe dire che un follow-up di dodici mesi è irragionevole; tuttavia, una seconda e terza iniezione erano un'opzione.

Un'ultima limitazione di questo studio è che è stato impostato per essere uno studio multicentrico. Non tutto è andato secondo i piani, poiché uno dei due centri ha fornito solo quattro pazienti idonei.

L'analisi secondaria ha mostrato effetti superiori per la terapia fisica. Tuttavia, non si possono fare affermazioni definitive, poiché questo non era l'obiettivo dello studio, come hanno giustamente osservato gli autori. Gli esiti secondari devono essere considerati con qualche grano di sale, poiché gli studi non sono alimentati per questo.

Si tratta di uno studio di alta qualità e molto necessario. Dovremmo assistere a un numero maggiore di pubblicazioni di questo tipo, anche se è difficile da replicare, dal momento che la "terapia fisica multimodale basata su linee guida" può essere interpretata dal terapeuta.

Messaggi da portare a casa

• Il trattamento fisioterapico potrebbe essere superiore alla terapia con iniezione di glucocorticoidi a breve, medio e lungo termine.
• Studi futuri dovrebbero garantire maggiori certezze sugli effetti specifici, finanziari e preventivi della terapia fisica.
• La terapia fisica è un valido intervento di prima linea per l'OA del ginocchio

Riferimento

Deyle, G. D., Allen, C. S., Allison, S. C., Gill, N. W., Hando, B. R., Petersen, E. J., ... & Rhon, D. I. (2020). Terapia fisica versus iniezione di glucocorticoidi per l'osteoartrite del ginocchio. New England Journal of Medicine, 382(15), 1420-1429.