Introduzione

Poiché noi fisioterapisti incontriamo spesso pazienti con problemi muscolo-scheletrici che richiedono la guarigione e l'adattamento dei tessuti, dobbiamo essere consapevoli dei processi di guarigione che avvengono all'interno dell'organismo e di come i vari fattori influenzino questi processi. Il fumo è un fattore che riduce la perfusione sanguigna dei tessuti e la sintesi di collagene, il che può alterare e compromettere significativamente la guarigione dei tessuti. La maggior parte delle persone è ben consapevole degli effetti dannosi che il fumo può esercitare sul proprio organismo. Le persone sanno che il fumo può causare l'insorgere di tumori, in parte grazie alle crescenti conoscenze e campagne sanitarie. Tuttavia, molti pazienti non sono consapevoli degli effetti negativi del fumo sulla guarigione dei tessuti e della sua influenza sugli esiti del dolore. Questo studio fornisce indicazioni sul fumo e sulla riparazione del tendine sovraspinato.

Metodi

È stato condotto uno studio retrospettivo di coorte per determinare l'impatto del fumo sugli esiti della riparazione del tendine sovraspinato. Lo studio ha utilizzato una raccolta dati prospettica presso un reparto di ortopedia di Hong Kong. I pazienti programmati per un intervento primario in artroscopia della cuffia dei rotatori dopo una lacerazione (riparabile) del tendine sovraspinato sono stati inclusi quando la risonanza magnetica ha identificato una riparazione intatta.

Le loro valutazioni al basale sono state riviste retrospettivamente ma raccolte prospetticamente. Le valutazioni di base due settimane prima dell'intervento comprendono:

• Dati demografici
• Anamnesi medica, compreso lo stato di fumatore, la presenza o meno di diabete mellito, iperlipidemia e obesità.
• Intensità del dolore misurata attraverso la scala analogica visiva (VAS) da 0 a 10.
• Valutazione funzionale con punteggio American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES)
• Esame fisico della spalla

Ilfumo è stato definito come qualsiasi tipo di inalazione dei fumi del tabacco bruciato ed è stato registrato indipendentemente dalla quantità di tabacco consumato.

L'intervento consisteva in una riparazione artroscopica standard del tendine sovraspinato e nelle procedure concomitanti necessarie, come la riparazione del tendine del bicipite o l'acromionplastica.

I pazienti hanno seguito un protocollo di riabilitazione fisioterapica standard dopo l'intervento. Sono stati istruiti a indossare un tutore per l'abduzione per immobilizzare la spalla per 6 settimane. Alla settima settimana dopo l'intervento è stata avviata la mobilizzazione attiva assistita. Alla 13a settimana post-operatoria sono stati avviati i movimenti attivi liberi. Lo stretching passivo e il rafforzamento muscolare sono stati eseguiti e continuati fino a 9-12 mesi dopo la procedura chirurgica.

Le misure di esito primario erano il punteggio del dolore postoperatorio ottenuto con la VAS, lo stato funzionale della spalla misurato con il punteggio ASES e la flessione attiva in avanti della spalla. Questi risultati sono stati valutati a 2 anni dall'intervento. La differenza minima clinicamente importante (MCID) dell'ASES è di 15,2 punti in base al metodo dell'ancoraggio e di 26,3 punti se si considera il cambiamento minimo rilevabile (MDC).

Risultati

In totale, sono stati analizzati 100 pazienti con un follow-up minimo di 2 anni. A questo punto, sono stati sottoposti a una risonanza magnetica di rivalutazione a una media di 18,5 mesi (+/- 11 mesi) dall'intervento. Sono stati identificati ventidue fumatori e settantotto non fumatori.

Analizzando l'intera coorte è emerso che in tredici pazienti è stata riscontrata una reticolazione a tutto spessore del tendine sovraspinato riparato. Su 22 fumatori, 5 fumatori hanno avuto una recidiva (23%), mentre 8 non fumatori su 78 hanno avuto una recidiva (10%). Sono stati osservati miglioramenti significativi nel dolore e nello stato funzionale a 2 anni dall'intervento per l'intera coorte.

I miglioramenti dell'ASES hanno rivelato valori superiori al MCID per entrambi i gruppi. Tuttavia, se si considera l'MDC sulla base dello studio di Malavolta et al. 2022, solo il gruppo dei non fumatori ha superato la differenza minima clinicamente importante di 26,3 punti. L'ampiezza del movimento di flessione attiva in avanti non è migliorata nei pazienti che hanno subito una recisione a tutto spessore al follow-up di 2 anni.

Le analisi univariate hanno rilevato diverse potenziali associazioni tra le covariate e gli esiti a 2 anni. Quando è stata eseguita l'analisi di regressione lineare, sono state trovate solo le seguenti associazioni tra le covariate e gli esiti a 2 anni:

• L'analisi di regressione delle potenziali associazioni tra gli esiti clinici a 2 anni e le covariate ha rivelato che il fumo era l'unico predittore significativo di punteggi di dolore più bassi a 2 anni. 
• Lo stesso è stato riscontrato per gli esiti funzionali: il fumo era l'unico fattore che prediceva significativamente esiti funzionali ASES peggiori dopo 2 anni. 
• Per quanto riguarda l'ampiezza di movimento in flessione anteriore, la presenza di una reticolazione del tendine sovraspinato è stata l'unico fattore predittivo significativo di una peggiore ampiezza di movimento in flessione anteriore a 2 anni.

Tendine sovraspinato intatto dopo la riparazione

Se si considerano i soggetti con tendine sovraspinato intatto dopo la riparazione, sono stati osservati miglioramenti significativi nei punteggi VAS e ASES, indipendentemente dallo stato di fumatore.

• Tuttavia, il gruppo dei non fumatori ha ottenuto differenze significative nella flessione attiva in avanti da 115° a 161°, mentre non è stata osservata alcuna differenza significativa nella flessione attiva in avanti dei fumatori dal basale al follow-up di 2 anni.
• Il 99% dei non fumatori ha raggiunto la differenza minima clinicamente importante nei punteggi VAS, mentre solo l'82% dei fumatori l'ha raggiunta. Ciò significa che i non fumatori avevano una probabilità 14,6 volte superiore rispetto ai fumatori di raggiungere il MCID per il punteggio del dolore VAS a 2 anni.
• Il 98% dei non fumatori ha raggiunto il MCID per i punteggi ASES a 2 anni, rispetto al 71% dei fumatori. Ciò significa che i non fumatori avevano 24 volte più probabilità di raggiungere il MCID a 2 anni.
• Il 90% dei non fumatori ha raggiunto un range minimo di movimento attivo di flessione in avanti della spalla di 150°, mentre il 71% dei fumatori lo ha raggiunto. I non fumatori avevano 3,8 probabilità in più di avere almeno 150° di movimento di flessione in avanti della spalla a 2 anni.

Abbinamento tra fumatori e non fumatori con riparazione intatta:

È stato possibile abbinare diciassette coppie senza differenze nelle dimensioni della lacerazione, nella retrazione della lacerazione e nello stato di compensazione dei lavoratori. Tuttavia, si differenziavano in termini di sesso e indice di massa corporea. Questa analisi di sottogruppo ha rivelato che il punteggio del dolore a 2 anni e il punteggio della funzione ASES erano significativamente migliori nei non fumatori. Il 94% dei non fumatori ha raggiunto il MCID a 2 anni per la VAS rispetto all'82% dei fumatori. La stessa percentuale di non fumatori (94%) ha raggiunto il MCID per l'ASES a 2 anni rispetto al 71% dei fumatori.

Riavvolgimento del polsino:

Tredici pazienti hanno avuto una reticolazione a tutto spessore del sovraspinato. Su 22 fumatori, 5 fumatori hanno avuto una recidiva (23%), mentre 8 non fumatori su 78 hanno avuto una recidiva (10%). Al basale, i due pazienti presentavano punteggi del dolore, punteggi ASES e range di movimento attivo di flessione della spalla in avanti comparabili. Due anni dopo l'intervento, il punteggio del dolore nei fumatori era di 3 rispetto a 1,9 nei non fumatori. I punteggi ASES a 2 anni nei fumatori erano 63,3 rispetto a 70,6 nei non fumatori. Il range di movimento attivo di flessione della spalla a 2 anni nei fumatori era rispettivamente di 110° e 129° nei non fumatori. Il 13% dei non fumatori ha avuto una pseudoparalisi persistente a 2 anni (definita come) rispetto al 40% dei fumatori. Il 38% dei non fumatori ha raggiunto il MCID per il range di movimento attivo in flessione in avanti a 2 anni, rispetto al 20% dei fumatori.

Domande e riflessioni

Il presente lavoro ha analizzato il rapporto tra fumo e riparazione del tendine sovraspinato. Per l'intera coorte è stato riscontrato un tasso di lacerazioni del 13% nelle persone sottoposte a intervento chirurgico per riparare la lacerazione del sovraspinato, ma è emerso che le lacerazioni si sono verificate in misura maggiore (23%) nei fumatori rispetto ai partecipanti non fumatori (10%).

L'analisi dell'intera coorte ha evidenziato miglioramenti significativi nei punteggi del dolore e nei risultati funzionali a 2 anni. Il miglioramento dell'ampiezza di movimento in flessione anteriore è stato osservato solo nei partecipanti che non presentavano una reticolazione. L'analisi di regressione ha mostrato che il fumo era associato a un peggioramento del dolore e della funzione a 2 anni e che la presenza di una recidiva era associata a un peggior range di movimento in flessione anteriore a 2 anni.

Quando la riparazione è rimasta intatta a 2 anni, è emerso che i non fumatori hanno migliorato significativamente il range di movimento in flessione in avanti da 115° a 161°, mentre nei fumatori non è stata osservata alcuna differenza. Un numero maggiore di non fumatori ha raggiunto il MCID per il dolore, la funzione e l'ampiezza di movimento in flessione in avanti rispetto ai fumatori. Ciò significa che anche se la riparazione era intatta, i fumatori avevano maggiori possibilità di avere esiti peggiori rispetto ai non fumatori.

I partecipanti con una recidiva del sovraspinato a 2 anni hanno riferito più dolore, peggioramento della funzione e dell'ampiezza di movimento in flessione in avanti quando erano fumatori rispetto ai non fumatori. Sebbene questo dato sia stato analizzato solo in una minoranza (13 retiar) e non si possano trarre conclusioni definitive da questa analisi esplorativa, ciò rivela una potenziale associazione rilevante da considerare riguardo al fumo e alla riparazione del tendine sovraspinato.

Queste informazioni potrebbero essere importanti da condividere per informare in modo completo le persone che si sottopongono o che hanno subito di recente un intervento chirurgico di questo tipo e che si presentano in fisioterapia. L'impatto del fumo e del rischio di riparazione della rete del tendine sovraspinato è importante da aggiungere alla prognosi, ma può anche essere rilevante per aiutare una persona a smettere di fumare.

Non possiamo prendere alcuna decisione sulla cessazione del fumo in nome del paziente, ovviamente. Ma credo che condividere queste informazioni quando il paziente è aperto a riflettere sull'impatto del fumo possa essere una parte importante della nostra guida. Soprattutto considerando la quantità di tempo che possiamo dedicare a un consulto. Pignataro et al. 2012 ha pubblicato un articolo sul ruolo dei fisioterapisti nella disassuefazione dal fumo. Essi indicano che "La miriade di effetti del fumo sui danni cardiopolmonari, vascolari, muscoloscheletrici, neuromuscolari e tegumentari indicano chiaramente un obbligo essenziale per i fisioterapisti e gli assistenti fisioterapisti di svolgere un ruolo maggiore nella cessazione del tabagismo, al fine di migliorare i risultati del trattamento e far progredire la prevenzione".

Soprattutto se si sa che fino al 60% degli attuali fumatori vorrebbe smettere ma è frenato dalla propria dipendenza, fornire a qualcuno i consigli giusti può essere una piccola spinta per far girare i dadi. Potremmo non essere addestrati a guidare la cessazione del fumo, ma possiamo almeno informare e indirizzare il paziente nel caso in cui sia aperto a un cambiamento comportamentale.

Parlami da nerd

Questo studio fa luce sulle associazioni tra fumo e riparazione del tendine sovraspinato e sul rischio di reticolazione, ma anche sul rischio di esiti potenzialmente peggiori nei fumatori anche con riparazioni intatte. Una nota importante da aggiungere è che alcune delle analisi di sottogruppo sono state condotte su sottogruppi relativamente piccoli di pazienti. Questo potrebbe aver portato a una riduzione della potenza e potrebbe aver influito sulle conclusioni. Tuttavia, questo studio ci fornisce importanti indicazioni sul rapporto tra fumo e risultati della riparazione del tendine sovraspinato.

Un limite risiede nelle differenze osservate tra fumatori e non fumatori in termini di età, sesso, indice di massa corporea e coinvolgimento in questioni di risarcimento dei lavoratori al basale. Questo può compromettere le conclusioni e dovrebbe portare ad analisi su popolazioni più equilibrate. Purtroppo gli autori non hanno eseguito ulteriori analisi di sottogruppo per verificare l'impatto di questa disuguaglianza al basale.

Fortunatamente solo 22 fumatori sono stati inclusi nello studio, ma anche questo può essere un potenziale limite. Poiché le analisi sul fumo e i suoi effetti potevano essere eseguite solo in 1 su 5 di questo campione, ciò potrebbe aver creato un campione sottopotenziato dal punto di vista metodologico. Ma naturalmente, da un punto di vista sanitario, non possiamo che essere felici di avere "solo" il 20% di partecipanti fumatori, perché un numero minore sarebbe sempre meglio!

Tuttavia, eseguendo un'analisi di sottogruppo delle coppie corrispondenti, gli autori hanno cercato di superare il problema dello sbilanciamento dei gruppi. Tuttavia, questo ci offre spunti interessanti, ma dobbiamo essere consapevoli della ridotta potenza che questo crea nelle analisi.

Messaggi da portare a casa

Questo studio ha rilevato associazioni negative tra il fumo e gli esiti della riparazione del tendine sovraspinato. Evidenziando l'impatto negativo del fumo sui tassi di cicatrizzazione, nonché il peggioramento della funzione, del dolore e dell'ampiezza di movimento dopo 2 anni, si dovrebbe aumentare la consapevolezza degli effetti dannosi del fumo sulla guarigione dei tessuti, anche dopo la riparazione chirurgica. I fumatori con riparazione intatta hanno avuto esiti peggiori in termini di dolore e funzionalità rispetto ai non fumatori, sottolineando che anche quando la riparazione chirurgica è riuscita, sono stati osservati esiti più negativi.

Riferimento

Yau WP. I fumatori hanno raggiunto la differenza minima clinicamente importante per i punteggi della scala analogica visiva e dell'American Shoulder and Elbow Surgeons a un tasso inferiore rispetto ai non fumatori anche quando i tendini sovraspinosi riparati erano intatti nella risonanza magnetica postoperatoria. Arthrosc Sports Med Rehabil. 2024 Feb 13;6(2):100877. doi: 10.1016/j.asmr.2023.100877. PMID: 38379600; PMCID: PMC10877171.